高频超声与磁共振成像对冻结肩的诊断价值比较

邱嘉卉 马 倩 李 奥 彭晓静 胡 彧

1.南京医科大学第一附属医院妇科，江苏南京 210029；2.南京医科大学第一附属医院超声诊断科，江苏南京 210029

冻结肩是一种好发于中老年人群的常见关节疾病，也称为粘连性关节囊炎。它是肩关节主动及被动活动度均降低的疾病[1]。肩关节外科医生统计以肩关节不适就诊的人群中，5%～6%的疼痛原因为冻结肩[2-3]。美国外科医生Codman[4]在1934 年首次提出冻结肩的概念，并描述该病主要表现为缓慢出现的肩关节疼痛、影响睡眠、肩关节上举和外旋动作疼痛性受限。冻结肩的诊断主要依靠临床查体及病史。影像学检查亦是与其他肩周疾病相鉴别的重要手段。大多数骨科医生习惯使用磁共振成像（MRI）检查，其在冻结肩的诊断上有着特异的征象，如喙肱韧带和肩袖间隙处关节囊增厚，喙突与喙肱韧带之间的脂肪三角消失等[5]。随着超声技术在肌肉骨骼系统中的广泛应用，超声在肩关节疾病中的诊断正起着越来越重要的作用。目前国内研究多使用高频超声来评价肩袖撕裂，关于冻结肩的超声影像学研究较少，本文拟探讨高频超声诊断冻结肩的准确性和效能，并与MRI 诊断结果进行对照研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年12 月—2019 年7 月南京医科大学第一附属医院收治的50 例（共54 个患肩）同时行肩关节高频超声及MRI 检查的患者。诊断标准：①患者为慢性起病，肩部疼痛呈持续性钝痛，多有夜间疼痛加重；②肩关节在多个方向的主动和被动活动都表现为受限，且受限范围大于30°[6]。排除标准：①患者有全身性关节炎，例如银屑病关节炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎等；②影像学检查诊断肩袖撕裂、钙化性肌腱炎或肩峰下滑囊炎等。

冻结肩患者均由具有6 年以上工作经验的骨科医师根据患者体格检查情况及病史，排除可以引起肩关节疼痛及活动受限的其他相关疾病后诊断。本研究共纳入50 例患者，临床诊断为冻结肩的患者有29 例（30 个患肩）为冻结肩组，21 例为非冻结肩组（24 个患肩）。冻结肩组男13 例，女16 例；年龄34～72 岁，平均（53.4±10.2）岁；病程3～24 个月，平均（6.3±3.1）个月。非冻结肩组男10 例，女11 例；年龄34～81 岁，平均（54.6±11.0）岁，病程1～20 个月，平均（5.8±2.3）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

肩关节高频超声检查采用GE Logiq E9®超声诊断仪（GE Healthcare，Milwaukee，WI），ML6-15（6-15MHz）线阵探头、9L（5～9 MHz）线阵探头。根据欧洲肌骨超声指南推荐流程[7]，由具有3 年以上肌骨超声工作经验的超声科医生完成。患者取坐位，对肩胛下肌腱、肱二头肌长头肌腱、冈上肌腱、冈下肌腱及小圆肌腱进行扫查，观察肱二头肌长头（long head of biceps，LHB）腱鞘、肩关节周围滑囊、盂肱关节下关节囊情况。观察肩袖间隙回声及能量多普勒血流信号。测量喙肱韧带厚度[8]。每位患者均行双侧肩关节对比扫查。

MRI 检查采用Siemens Magnetom Avanto 3.0T（德国），磁场强度为3.0T，扫描序列包括SET1WI（TR 600 ms，TE 8.7 ms）、T2WI（TR 4000～5640 ms，TE 40 ms），增强SE 序列T1WI（TR 560 ms，TE 8.3 ms），层厚为3.5 mm。患者取平卧位，通过横断位、斜冠状位以及斜矢状位对肩袖、肩袖间隙以及脂肪三角等结构进行观察。由具有5 年以上肌骨影像工作经验的影像科医生进行诊断。参考Homsi 等[8]、郭璇研等[9]的研究，将高频超声诊断冻结肩标准定为盂肱关节下方关节囊增厚≥3.5 mm 或较对侧增厚超过1 mm，喙肱韧带厚度较对侧大于1 mm，肩袖间隙回声减低伴血流信号增多，满足上述条件其一即可，见图1。MRI 诊断冻结肩的影像学特征主要为关节囊增厚和肩袖间隙水肿，见图2。

图1 冻结肩患者高频超声影像特征

图2 冻结肩患者MRI 影像特征

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高频超声、MRI 影像特征比较

高频超声显示，两组喙肱韧带增厚、肩袖间隙低回声伴血流增多、LBH 腱鞘积液比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；冻结肩组关节囊增厚多于非冻结肩组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表1。

MRI 显示，两组肩袖间隙水肿、LBH 腱鞘积液比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。冻结肩组关节囊增厚多于非冻结肩组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表1。

2.2 高频超声与MRI 诊断冻结肩与临床诊断结果比较

超声诊断冻结肩的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为70.0%、87.5%、77.8%、87.5%、70.0%。MRI 诊断冻结肩的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为86.7%、91.7%、88.9%、92.9%、84.6%。见表2。

表1 两组高频超声、MRI 影像特征比较（个）

表2 高频超声与MRI 诊断冻结肩与临床诊断结果比较（个，n=54）

3 讨论

原发性冻结肩虽为自限性疾病，但病程较长，给患者的工作和生活带来巨大痛苦。本研究中冻结肩组的患者平均年龄为（53.4±10.2）岁，与该疾病的普遍认识一致，中年人最易受到影响[10]。本研究男女比例差异无统计学意义（P >0.05）。多重叠的体征影像学研究，包括常规关节造影、超声、MRI 或磁共振关节造影，有助于区分冻结肩与其他引起肩痛和僵硬的原因。有学者报道超声影像检查对冻结肩有较好的诊断价值[9,11]。本研究采用肩关节囊增厚（关节囊≥3.5 mm或较对侧增厚1 mm）、喙肱韧带增厚及肩袖间隙回声和血流信号异常为高频超声诊断标准，敏感性为70%，特异性为87.5%，特异性较好，但敏感性稍低。

本研究30 个患肩，高频超声诊断真阳性21 个，均具有关节囊增厚 （关节囊≥3.5 mm 或较对侧增厚超过1 mm）的超声影像表现，显示率70%（20/30）。对应的MRI 诊断真阳性26 个，其中提示关节囊增厚24个，显示率80%（24/30），MRI 显示关节囊增厚稍高于高频超声检查。本研究结果显示，高频超声和MRI 检查中冻结肩组关节囊增厚多于非冻结肩组 （均P <0.05），且其较高的显示率反应关节囊增厚是影像学检查提示冻结肩的首要指标。关节囊增厚反映了冻结肩早中期病理所见的滑膜增生和富血供及炎症改变[12]。MRI 显示关节囊增厚略优于高频超声，究其原因，可能由于诊断盂肱关节囊增厚时，在MRI 图像上关节囊的前后部、腋下的增厚均可显示，而高频超声只能在腋下测量其下方关节囊厚度[13-14]，难以反映其全貌，因而导致高频超声影像上假阴性的出现。同时由于患者肩关节囊粘连使得肩关节外展受限，使得操作者将探头放置在患肩腋下测量的空间有限，也会导致超声检查中测量误差的出现。但只依靠关节囊厚度异常的可视化来支持可疑的冻结肩的诊断还是有局限性的，关节囊厚度的敏感性和特异性方面的相互矛盾的数据已经被报道文献[15]，本研究中超声和MRI 检查都有非冻结肩组关节囊增厚的病例存在。

肩袖间隙的改变也是诊断冻结肩的重要征象，其完整性的损害被认为会导致肩关节挛缩和关节不稳定[16-17]。本研究中，高频超声发现喙肱韧带增厚只有3 个，肩袖间隙回声和血流信号异常1 个，两组比较，差异无统计学意义（P >0.05）。对应的MRI 表现出肩袖间隙水肿7 个，且冻结肩组与非冻结肩组比较，差异有统计学意义（P <0.05）。可见在发现肩袖间隙异常的影像学表现上，MRI 的检出率要优于高频超声。本研究中高频超声探查喙肱韧带和肩袖间隙异常总体显示率较低，但没有假阳性病例存在。有研究显示超声弹性成像技术可以评价冻结肩患者的喙肱韧带特征[18]，笔者认为在今后工作中可以借鉴此方法在超声影像上进一步探查和辨别喙肱韧带异常。而MRI 显示喙肱韧带异常依赖于其与肩袖间隙内的脂肪对比，借助斜矢状位脂肪抑制T2WI 等特殊序列可得到满意显示[19]。冻结肩患者肩袖间隙容易发生炎性渗出，可在MRI 上表现为液体信号增加，这是MRI 检查的优势所在。本研究肩袖间隙异常的MRI 检出率多基于其水肿表现。

LBH 腱鞘积液是冻结肩的常见伴随征象[9]。本研究确诊冻结肩患者中，高频超声提示LBH 腱鞘积液17 个，非冻结肩患者中，高频超声提示LBH 腱鞘积液8 个，二者比较，差异无统计学意义（P >0.05）。MRI征象上也得到类似结果，其中冻结肩组15 个，非冻结肩组6 个。这与陈贤腾[20]的研究类似。也有学者发现冻结肩患者LBH 腱鞘积液指标与正常对照组比较，差异有统计学意义（P <0.05）[21]。分析原因，可能因为本研究非冻结肩患者并非健康志愿者，多伴随肩袖撕裂等其他疾病，故LBH 腱鞘积液的发生率较高。但冻结肩患者合并LBH 腱鞘积液还是一种常见的表现，临床工作中若发现积液，应考虑到冻结肩存在的可能。

综上所述，高频超声对于冻结肩的诊断具有较高的准确性，与MRI 对比其应用价值良好，可以作为临床医生诊断冻结肩的重要检查方法。