团体认知行为疗法对化疗期乳腺癌失眠患者睡眠质量和焦虑抑郁水平的影响

苏娅丽 王丕琳 刘均娥 赵 越 杨申申

1.首都医科大学附属北京天坛医院乳腺外科，北京 100070；2.首都医科大学护理学院，北京 100069

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤[1]，据报道约66%正在化疗的乳腺癌患者存在失眠症状[2]，58%的患者认为乳腺癌导致或加重了睡眠问题[3]。失眠是最常见的睡眠障碍，可降低患者的生活质量[4]，加重焦虑、抑郁等负性情绪[5]。目前，认知行为疗法被认为是非药物治疗失眠的金标准[6]。该疗法安全有效，能使患者的睡眠结构恢复正常，对失眠产生正确的态度和认知，养成良好的睡眠习惯和行为[7]。团体心理治疗因效率高、效果好、适应范围广等特点，被广泛运用于癌症患者心理治疗[8]。本研究以团体认知行为疗法为干预手段，拟探讨其对化疗期乳腺癌失眠患者的睡眠质量及焦虑抑郁水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年8 月—2019 年2 月在首都医科大学附属北京天坛医院化疗的乳腺癌患者62 例。纳入标准：①年龄＞18 岁；②经病理诊断为乳腺癌，目前处于化疗期；③符合第3 版《睡眠障碍国际分类》[9]中失眠的诊断；④认知正常，语言表达清楚，无听力障碍；⑤同意参与本研究。排除标准：①乳腺癌转移或复发；②有精神疾病史；③伴有严重心、脑、肺等器官损害。本研究经医院医学伦理委员会审批 （KY2015-023-010）。采用随机数字表法患者分为干预组和对照组，每组各31 例。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，主要包括心理护理、化疗相关知识教育、活动指导、安全教育及饮食指导5 个方面。

1.2.2 干预组 在对照组基础上给予团体认知行为疗法干预，每4～6 例为一组，在患者第1、2 和3 次化疗前后进行干预，共6 次，1 h/次。每次干预包括认识睡眠、重构睡眠认知、建立睡眠反射、适度睡眠限制、身心放松、回顾和总结6 个单元。其中，第一单元为睡眠知识和卫生教育，让患者充分了解失眠；第二单元纠正错误的睡眠认知和信念，建立正确的睡眠观；第三单元协助建立睡眠反射；第四单元营造轻度睡眠剥夺，增加睡眠压力以提高睡眠效率；第五单元促进和维持患者睡眠；第六单元回顾和巩固所学知识。

1.3 评价指标

匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[10]：用于评定最近1 个月的睡眠质量，共7 个维度，每个维度0～3 分，总分为0～21 分，得分越高表示睡眠质量越差。该量表中文版的内部一致性系数为0.842、重测信度为0.809，中国常模以总分＞7 分为存在睡眠问题[11]。

医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[12]：包括14 个条目，其中7 条评定抑郁，7 条评定焦虑，两个分量表的分值以0～7 分属无症状；8～10 分为症状可疑；11～21 分为肯定存在症状。HADS、焦虑及抑郁分量表的内部一致性系数分别为0.879、0.806、0.806，重测信度分别为0.945、0.921、0.932[13]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人口学资料及疾病特征比较

两组在年龄、民族、婚姻状况、受教育程度、家庭人均月收入及疾病分期等方面比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组人口学资料及疾病特征比较[例（%）]

2.2 两组干预前后睡眠指数水平比较

干预前，两组PSQI 总分及各维度水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，对照组干预前、后PSQI 总分及各维度得分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），干预组干预后PSQI 总分、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍及日间功能障碍均低于干预前，且PSQI 总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组干预前后焦虑抑郁水平的比较

干预前，两组HADS 总分及各维度得分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。干预后，干预组HADS 总分、焦虑、抑郁维度得分均显著低于干预前和对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），而对照组干预前后得分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表2 两组干预前后睡眠指数水平比较（分，±s）

表2 两组干预前后睡眠指数水平比较（分，±s）

注：t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。PSQI：匹兹堡睡眠质量指数量表

表3 两组干预前后焦虑抑郁水平的比较（分，±s）

表3 两组干预前后焦虑抑郁水平的比较（分，±s）

注：t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。HADS：医院焦虑抑郁量表

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，迄今为止其最有效的治疗方式是手术联合化疗[14]。乳腺癌手术不可避免会对乳房造成损伤，特别是乳腺的整体切除，对女性的心理有很大的影响，且化疗时因生理上的不适以及心理上的难以适应使得患者常伴有焦虑、抑郁甚至恐慌等负性情绪[15]，同时，失眠可加重乳腺癌患者疲乏、焦虑、抑郁等症状，损害免疫功能，降低患者生活质量，进而影响患者的康复和健康。据统计，癌症患者的失眠发生率为普通人口的3 倍[16]。本研究中，干预前两组患者的PSQI 均分均＞7 分，根据刘贤臣等[11]的研究结果，提示多数化疗期乳腺癌患者存在睡眠问题。

认知行为疗法[17]通过纠正患者认知上的曲解，打破其负性的思维以及情感和行为之间的循环从而达到改善临床症状的目的，是目前实证数据最多、应用最广的心理治疗方法之一。团体认知行为治疗则是指以团体的形式完成认知行为治疗。相对于个体的认知行为疗法，患者在治疗过程中不仅可以得到护理人员的指导、帮助以及心理治疗，而且能够在治疗全过程中得到来自团体队员的支持。团体干预方式，患者共同接受健康指导，通过患者团体之间的彼此交流和沟通，可以协同提高干预成效[18]。

从本研究结果看，经过为期6 周的团体认知疗法干预后，干预组PSQI 总分低于对照组，且在睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率4 个维度均优于对照组。这提示认知行为疗法可以明显提高睡眠质量、缩短入睡时间、延长睡眠时间、提高睡眠效率[19]。在团体认知行为疗法干预方案中，本研究通过对患者进行睡眠卫生教育及认知重构，完善患者对失眠的认知架构；改变患者对睡眠及失眠的不合理信念和态度，使其自觉地参与到对失眠病症的治疗及管理；通过对患者进行刺激控制，帮助患者建立有利于睡眠的条件反射；同时采用睡眠限制和放松训练等行为疗法，增加患者对睡眠的渴望，减少因失眠造成的对睡眠的排斥等恶性循环；减轻患者因失眠引起的心身功能紊乱，降低的心理和生理水平的唤醒，促进并维持患者的睡眠。本研究中，团体认知行为疗法在改善睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等方面作用不显著，但干预后3 个维度的得分均较治疗前有所降低，这可能是团体认知行为疗法对这3 个维度产生明显的影响需要足够的时间或者与样本量有关，在未来的研究中，可以通过延长干预时间以及增加样本量来观察其干预效果。

观察组HADS 焦虑评分、HADS 抑郁评分明显低于对照组，提示团体认知行为疗法可以减轻患者的心理压力，缓和焦虑、抑郁等负性情绪进而降低患者焦虑评分。这与焦虑、抑郁等负性情绪大多源于患者对失眠的认识不够以及缺乏对本病治愈的信心有关[16]。可见团体认知行为疗法对乳腺癌患者有积极的心理作用[20]。

4 结论

本研究采用了团体认知行为疗法对化疗期乳腺癌失眠患者进行睡眠干预，改善了患者的睡眠质量，同时也降低了焦虑与抑郁得分。团体认知行为疗法的应用，整合了人力资源，构建患者集中学习的氛围，充分发挥患者的主观能动性，利于患者之间以及患者与护理人员之间的交流；同时增加患者的睡眠相关知识，这有利于患者充分了解、管理其自身疾病而减轻其焦虑、抑郁等负性情绪，值得临床借鉴与使用。由于大部分化疗期乳腺癌失眠患者存在较长时间的睡眠困扰，因此如何指导其学会睡眠的自我管理，真正改善睡眠质量还需进一步探讨。