成本核算与分析在公立医院体外诊断试剂管理中的应用

李 琳 周 伟 李爱东

1.中国医学科学院肿瘤医院医保办，北京 100021；2.中国医学科学院北京协和医院绩效与运营管理办公室，北京 100730

医药卫生体制改革中推进公立医院补偿机制改革、加大医保支付方式改革力度等政策旨在引导公立医院加强精细化管理，增强公立医院内部控制和抵御风险的能力，从而用较少的投入取得更好的社会效益和经济效益[1]。同时，鼓励医师多点执业和社会办医对公立医院发展形成了竞争压力，迫使公立医院在稳定运行中更加关注成本效益，加强提质、增效、控费等方面的实效管理。提高医院总体收益水平的基本方式就是实现开源节流，增加医院有效医疗收入的同时做到主动控费[2]。在现有医疗服务价格政策限制和外部监管的大环境下，公立医院开拓收入补偿的渠道较少，收入增长受限凸显了加强成本管控的重要性，迫切需要进一步挖掘可控制的成本费用潜力。

公立医院医疗收入构成中检验和病理收入所占比重较大。临床应用体外诊断试剂（以下简称“试剂”）是医院开展医学检验、病理诊断的主要工具。根据国家制订的医疗服务收费标准，试剂不能向患者单独收费，其成本包含在检验项目的收费价格中。2019 年北京市医耗联动综合改革落幕，下调了检验项目收费标准。价格调整政策的出台进一步要求公立医院加快运行机制改革，加强试剂采购前、使用中的成本管控，提高试剂采购准入和使用管理的科学性、规范性，从而有效应对新的价格政策。成本核算和分析作为经济分析、辅助决策的有效工具，可以应用于检验试剂运行的全过程[3]。一方面，分析评价医院在用检验试剂的使用情况，以便采取管理措施提高其使用效率、降低使用成本；另一方面，资金使用与效益评价相结合，能够有效指导医院的检验试剂采购规划和立项。

1 医院试剂的分类

医院检验、病理结果的准确性直接关系到患者的疾病诊断、临床观察和治疗方案，是重要的医学信息来源。随着新技术、新疗法的应用，医学检验的技术发展和检测应用也日益广泛。按照不同用途和方法学，体外诊断试剂分为临床血液学和体液学检验试剂、临床化学检验试剂、临床免疫学检验试剂、微生物学检验试剂、组织细胞学检验试剂、变态反应、自身免疫诊断检验试剂、遗传性疾病检验试剂、分子生物学检验试剂、其他检验试剂[4]。在医院实际应用中，根据不同的使用目的，从经济管理的角度可以分为临床医学检验用试剂、科研教学实验室试剂[5]。科研教学实验室试剂一般指的是在实验室进行课题研究、项目研发所使用的实验试剂，不应用于患者检验、治疗目的，不直接产生经济效益。临床医学检验用试剂是公立医院检验实验室为患者血液、体液、组织或细胞等标本进行检测时所用，是医院运营中的主要工具和成本消耗[6]。立足于加强医院运营管理能力、提高经济效益的目的，本文重点对临床医学检验用试剂进行研究分析。

2 开展成本与核算分析的意义

2.1 为深化医药体制改革提供参考依据

目前，我国公立医院的医疗服务项目收费标准主要由价格政策主管部门审批定价[7]。通过对检验试剂进行专项成本核算与分析，可有效归集检验、病理项目的实际成本，为项目价格标准的制订提供可靠依据。同时，成本核算与分析结果可为国家政策主管部门动态调整项目价格、启动试剂集中招采、调节医保报销比例等决策提供动态数据，为进一步深化医药体制改革、落实公立医院补偿机制提供参考依据，使人民群众享受质优价廉的医疗服务的同时又能使医院的投资和发展处于良性循环[8]。

2.2 为医院管理层提供决策依据

检验试剂与医疗工作的质量和安全密切相关，保障医疗服务、科学研究所需试剂的供应保障及质量效益是医院运营管理的重要环节。通过核算检验项目成本消耗并进行经济效益分析，有助于医院管理部门针对不同检验项目盈亏情况采取不同的试剂管控措施，从而降低患者的医疗费用，减轻患者的经济负担，有效控制医疗费用支出[9]。依据数据分析结果进行检验试剂科学管理也是医院增收节支，开展绩效评价，提高经济效益的重要保证[10]。

2.3 为规范试剂管理工作提供依据

根据现行价格政策规定，检验、病理项目在定价中包含了试剂成本，比如为患者做个血液检测或活检组织病理诊断等，试剂不再向患者另行收费。因此，医院试剂成本管控效果将直接影响项目开展的效益[11]。试剂管理工作主要由医院的采购主管部门和临床实验科室共同完成，测算检验试剂成本，开展效益分析并反馈临床实验科室，用于控制试剂采购价格、规范试剂使用、降低试剂成本。采购主管部门可依据数据分析结果不断完善试剂管理制度，为开展试剂采购工作提供议价依据，建立在用试剂相关管理考核指标体系[12]；临床实验科室可了解在用检验试剂的基本动态，加强内部规范化领用、清点管理，针对需重点进行成本管控的试剂加强日常监管，提升检验试剂使用效益。

3 成本效益分析在检验试剂管理中的应用

根据“合理收费，节约支出”的原则[13]，通过对检验项目进行成本核算和数据分析，反映出公立医院收费水平与医疗项目成本相背离的状况，为医疗服务价格改革中进一步推动以医疗服务项目成本定价和价格调整奠定基础，同时医院可充分掌握不同检验项目的实际成本效益情况，运用成本效益分析方法比较项目的全部成本和效益、评估项目价值，帮助医院管理者了解项目收益能力，识别优势项目，在满足临床需求的前提下做出正确的经济决策，从而以最小的成本获得最大的收益[14]。对于已开展和计划开展的医疗服务项目，公立医院都可以根据实际情况，在医疗服务价格一定和服务量相对稳定的条件下，按照上述方法做好医疗服务成本的核算与管控。下面以部分检验项目为例进行核算和成本效益分析，并依据核算和数据分析结果提出试剂管理方面的建议。

3.1 检验项目价格和成本构成

在现行医疗服务价格项目收费办法中，检验项目试剂成本包含在项目价格内，且占项目总成本的比重最大[15]。公立医院开展的检验项目成本费用从总体结构上来说，由人员费用、检验试剂、材料消耗、设备设施费、其他运行费用和管理费用构成，检验项目试剂成本为主要变动成本[16]。例如，医院检验科所开展的A 检测项目收费标准为90 元，单位成本96 元，其主要成本构成为人员经费38.3 元、试剂材料费45 元、固定资产折旧费0.5 元、水电及其他费用12.2 元，试剂成本占单位总成本的47%，是该项医疗服务的主要消耗和支出。根据重要性原则，在保证人员费用的支出、充分控制管理费用的支出、保证医疗质量的前提下，医院应该着重核算、控制、管理试剂成本，合理计算其开支和耗用标准，控制每单元服务量中的试剂成本比重，保证在价格一定的前提下通过节约获得较好的收益[17]。

3.2 医疗服务项目收费成本比

收费成本比是医疗服务项目收费标准与项目实际成本的比率，反映了医疗服务项目的收费水平在多大程度上覆盖了成本。收费成本比小于100%，说明收费标准低于成本，收费成本比大于100%说明收费标准高于成本。医院可运用收费成本比对医疗服务项目收费水平进行测算分析以挖掘支出管控方面的潜力。对于收不抵支的项目，需作为重点加强成本控制和管理，提高此类医疗服务项目的效益；对于成本控制较好、可取得更高收益的项目，应加大常规管理与投入力度[18]。

以表1 中A 测定项目、B 检测项目的例均收费、成本数据为例，两个项目收费标准不足以弥补项目成本，价格不能反映价值，出现成本倒挂。试剂成本占总成本比重较高，分别为67.7%、70.6%，是造成损益的主要因素。从收费成本比角度进行对比分析可知，目前A、B 项目试剂成本占收入的比例分别为72.2%、73.7%，收费成本比均小于100%。在收费标准不变的前提下，假设公立医院与试剂供应商重新议价，目标价格为项目收入的50%，重新议价后试剂成本下降为45 元、475 元，收费成本比提高至118.45%，124.03%，A 测定项目损益由每例亏损5.98 元变化为每例结余14.02 元，、B 检测项目损益由每例亏损40.93 元变化为结余184.07 元，项目的收费价格可有效弥补成本。

因此，通过控制试剂采购价格，降低成本，可直接影响项目开展的效益，提高项目含金量。

表1 部分检验项目例均收费、成本数据比较

3.3 检验试剂的购置前成本效益论证

试剂是公立医院开展检验项目的主要物质消耗材料，按照现有的收费政策，试剂通过项目价格体现其价值的转移。因此，公立医院应加强对试剂采购价格的监管，在保证质量的前提下，对检验试剂相关的项目进行购置前预期效益论证及购置后的运行效益分析，一方面帮助合理确定采购目标价格，为医院选择质优价廉的试剂[19]。另一方面，通过成本效益论证为医院做出科学合理的试剂配备决策提供重要依据[20]。

假设医院为检验科拟开展的生化检测项目采购检验试剂，该项目例均收入为10 元，工作量为每月400 000 例。经前期招标，入围A、B、C 共3 家供应商。管理部门为医院经济效益需要，开展成本效益论证。通过表2 数据可见，A 产品次均试剂成本为3.12 元，B 产品次均试剂成本为2.66 元，C 产品次均试剂成本为2.23 元。经论证，A 产品年结余达2991 万元，B 产品年结余达3211 万元，C 产品年结余达3418 万元。本着增收节支、提高资源使用效率、实现医院高效率运营的目的，在满足临床需求的前提下应选择C 产品。

表2 检验试剂成本效益论证表（万元）

4 加强试剂管理工作建议

鉴于医药体制改革中医疗收入结构性调整降低了设备检验类项目价格，造成医院检验收入下降、医院运营压力增大，在充分控制试剂成本的同时，管理部门应采取有效措施对试剂管理工作进行全面改革，充分运用信息化手段，将以前粗放式经验行为管理模式规范成科学的采购方式、完善的库存管理、规范化的临床使用和质量监测流程，进一步降低管理成本、提高使用效率[21]。

4.1 完善优化试剂管理制度

试剂管理方面现阶段一直缺少政策指导，近年来，虽然国家主管部门对体外诊断试剂的注册管理及质量监督管理逐步强化，陆续出台相关政策性文件，规范试剂的采购、运输及使用等内容。但对于试剂的供应保障、厂商授权选择以及集中招标采购等方面都缺乏针对性的政策指导。这就要求公立医院必须根据试剂管理特点制订完善试剂管理制度，明确管理原则、组织架构、试剂采购、质量规范、库存领用、绩效考核、供应商服务评估等管理办法，做到系统化全流程管理均有据可循[22]。

4.2 分类分级动态管理

将医院在用试剂按用途及方法学进行归类，通过关联试剂及相对应的检验项目，调取检验项目收费和试剂出库区间数据，利用成本核算方法计算检验单测试的收入、成本、收费成本差、收费成本比等数据，进行分类对比分析，差异数据要充分查找原因，不断完善试剂管理制度，规范临床实验室合规使用，避免浪费，严控试剂成本，形成动态管理模式[23]。

4.3 强化试剂管理信息化

因该模式试剂管理指标较多，在日常领用出入库及结算系统的基础上，应拓展管理系统功能，将服务质量、日常监管、成本测算、差异数据一并汇总纳入，通过管理系统进行数据挖掘，做到有数据、有结果、有分析、有问题。随着指标更新变动强化管理措施，在不断提升服务质量的情况下用成本管控手段。

5 结论

医药分开改革通过调整补偿机制，对医院的收入产生重要影响。继降低药占比之后，加强耗材管控、降低包括试剂在内的耗材占比是医改的另一项重要举措。检验试剂成本效益分析是改革医院内部运营机制、提高社会效益、适应改革方向的需要，通过成本核算和分析加强检验试剂科学管理，最终实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的卫生体制改革目标[24]。如何建立一个长期有效、共同认可的检验试剂成本效益评估系统，是我们未来工作中研究的重点。成本效益分析既可用在准备投资的试剂上进行效益预评估，也可以用在现有的试剂上进行效益追踪评估[25]。总之，对检验试剂进行成本效益分析，帮助医院管理者了解项目收益能力，识别优势项目，能为科学管理医院的固定资产提供依据，有助于提高医院管理检验试剂的能力，是加强医院内部控制和降低医院成本的重要战略性举措，对医院的健康可持续发展具有重要的作用和意义。