1187 例上消化道出血急会诊的病因分析

沈 蕾 孙 刚 张晓梅

解放军总医院第一医学中心消化内科，北京 100853

消化道出血属于消化科急症，在消化科急会诊中最为常见，患者会出现呕血、便血等临床表现[1-2]，快速准确地判断病因，并及时地给予对症治疗，对病情的进展及预后都极为重要[3-4]。解放军总医院第一医学中心（以下简称“我院”）作为一所综合型三甲医院，其消化道出血的患者多且组成类型丰富。因此，本研究选取消化道出血急症患者的病例资料进行汇总分析，具有一定的代表性。通过比较病例特征，分析不同患者人群的病因差别，为消化科医师在今后的急会诊工作中提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：2018 年6 月—2019 年6 月我院门诊及住院部通过院内会诊系统呼叫过消化内科急会诊，以呕血、黑便为主诉，在出血后3 d 内进行过胃镜检查，最终诊断为上消化道出血的患者。排除标准：非急会诊的轻症上消化道出血；有呕血、黑便症状，但经相关检查判定为口腔、鼻咽部或呼吸道出血；性别、年龄、相关检查、化验结果等资料不完整。

1.2 方法

回顾性收集、分析病历资料，录取相关信息，包括性别、年龄、胃镜检查结果、最后诊断等[5]。将纳入患者以性别进行分组，其中男性组752 例（63.4%），女性组435 例（36.6%），男女比例为1.7∶1。另将患者按年龄分为中青年组（＜60 岁）628 例，老年组（≥60 岁）559 例。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入1187 例患者，年龄16～89 岁，平均（61.1±14.3）岁。急性上消化道出血最常见的病因依次是肝硬化失代偿门脉高压480 例（40.4%），其中食管胃底静脉曲张423 例，门脉高压性胃病57 例；NSAID 相关急性胃黏膜病变310 例（26.0%）；消化性溃疡177例（14.9%），其中十二指肠球部溃疡106 例，胃溃疡59 例，复合型溃疡12 例；恶性肿瘤117 例（9.9%），其中胃/十二指肠恶性肿瘤86 例，胃/十二指肠以外的恶性肿瘤31 例；血管畸形34 例（2.9%），其中Dieulafoy 病34 例，胃毛细血管扩张症19 例；贲门黏膜撕裂综合征19 例（1.6%）；胃间质瘤16 例（1.3%）；不明原因上消化道出血34 例（2.9%）。

2.2 不同性别上消化道出血急会诊患者病因比较

两组患者急性上消化道出血常见病因的排序相同，均为肝硬化失代偿门脉高压、NSAID 相关急性胃黏膜病变、消化性溃疡、恶性肿瘤、血管畸形、贲门黏膜撕裂综合征、胃间质瘤。男性组消化性溃疡占比高于女性组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.3 不同年龄组上消化道出血急会诊患者病因比较

中青年组急性上消化道出血病因依次是肝硬化失代偿期、NSAID 相关急性胃黏膜病变、消化性溃疡、恶性肿瘤；老年组依次是肝硬化失代偿期、NSAID 相关急性胃黏膜病变、恶性肿瘤、消化性溃疡。中青年组肝硬化失代偿期门脉高压、消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征的构成比均高于老年组，NSAID 相关急性胃黏膜病变、恶性肿瘤的构成比低于老年组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

3 讨论

消化科急会诊中，上消化道出血是最为常见的急症之一，处理不当可危及生命[6]，通常以呕血、黑便为主要症状，给患者的心理造成极大压力。急会诊医生需要及时抵达，快速完成问诊、查体，结合患者的病史及现有的检查结果，根据经验判断出最有可能的出血病因，并给予合理治疗[7]。此后再根据胃镜检查的结果进行印证并加以调整。因此，患者年龄、性别、既往史等相关资料都是协助医生判断出血病因的重要考量因素。

表1 不同性别患者上消化道出血病因构成[例（%）]

表2 不同年龄患者上消化道出血的病因构成[例（%）]

本研究回顾性分析年龄、性别与上消化道出血病因的关联，进行病因分析，为会诊医师提供参考。往期文献显示[8-10]，上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。而本研究结果显示，我院上消化道出血急会诊的病因以肝硬化失代偿期门脉高压性出血为主，分析有以下两个可能原因：第一，由于医疗的普及以及多种类型质子泵抑制剂的广泛应用，消化性溃疡导致的出血已明显减少，通常怀疑胃炎或溃疡病的患者早期就会被使用质子泵抑制剂，这很大程度上可以缓解溃疡，预防大出血，因此大量的溃疡病轻症患者可以普通门诊取药，院外自愈，而发展成大出血至我院急诊就诊的病例在溃疡病患者中并不常见；第二，我院属于北京市较大的综合性三甲医院，慕名前来就诊的重症患者以及社区医院难以处理的急危重症患者更倾向于来我院就诊，因此疾病的种类并不能代表整体人群的患病情况，重症患者的比例会偏高。而门脉高压所致的上消化道出血通常出血量大、病情重、进展快，更易发展成重症，因此在我院上消化道出血急会诊中占据多数。大型综合性医院急会诊上消化道出血的病例构成有其独特性，门脉高压所致出血的患者比例更高，值得会诊医师关注。与溃疡病出血不同，此类患者因肝硬化失代偿，通常合并凝血功能障碍[11-13]，因此输红细胞的同时，还需要输新鲜血浆以改善患者的凝血功能，并需要更积极的内镜下止血，方才能控制病情，比溃疡病出血患者需要调动更多的医疗资源。

通过比较不同性别患者上消化道出血病因发现，消化性溃疡导致出血的病例构成比男性多于女性。分析原因，消化性溃疡与生活方式有密切联系[14]，男性中有饮酒史的比例更高，患溃疡病导致出血的风险也相应增高[15]。而其他出血病因中不同性别无明显差异。

比较我院急会诊中青年组和老年组急性上消化道出血病因，中青年组中消化性溃疡排在恶性肿瘤之前，而老年组则相反，年龄越大肿瘤发病率越高可解释这一现象。比较中青年组和老年组的上消化道出血病因构成，中青年组肝硬化失代偿期门脉高压、消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征的构成比更高，老年组NSAID 相关急性胃黏膜病变、恶性肿瘤的构成比更高。分析原因，中青年生活节奏更快，在外进食及饮酒更多，因此溃疡会更常见[16-18]，相应肝硬化失代偿期门脉高压出血的风险也更高，老年人生活相对规律，生活方式导致的溃疡急性出血相比中青年更少；贲门黏膜撕裂多继发于剧烈呕吐之后，老年人咽喉反射相对中青年人更弱，肌肉更松弛，呕吐导致的撕裂相对中青年更少。相对于中青年人，老年人生理病理方面有其特殊性[19]，老年人基础疾病多，小剂量阿司匹林广泛应用于罹患有心血管或脑血管疾病的老年人[20-21]，从而导致的NSAID 相关急性胃黏膜病变也相应增多[22-23]。因此在上消化道出血急会诊中，对于老年患者要尤其关注其基础疾病及用药史，特别是阿司匹林等抗凝药[24]。对于心内科医生而言，也应引起重视，严格阿司匹林的用药指征，对不得不长期服用阿司匹林等药物的患者保持关注[25]，出现腹部症状时开具胃镜检查，及时调整用药，必要时同时给予质子泵抑制剂以预防大出血的发生[26]。

本研究显示，尚有34 例胃镜未发现明确病变的上消化道出血患者。此类情况有以下两种原因：其一，胃镜检查不及时，食管/胃/十二指肠出血病灶已停止出血，通常是急性的炎症导致的黏膜损伤，由于损伤并不重，在禁食并使用质子泵抑制剂后，黏膜逐渐修复，因此胃镜下见不到活动性出血；其二，出血病灶位于十二指肠降段以远，或者位于空肠上段，通过患者剧烈的呕吐表现为呕血，但超出了胃镜检查的可视范围，因此也未能发现病变。由此建议上消化道出血患者在病情允许时，尽早开展胃镜检查对明确诊断有重要意义[27-29]。胃镜检查阴性的呕血患者，应考虑进一步行小肠镜检查。

本研究仅针对我院急会诊的患者上消化道出血病因进行了分析，并不能代表医院总体人群的患病情况，有其应用的特殊场景。其局限性还包括未能在不同层级医院进行横向比较，未能在不同年份进行纵向比较。但本研究可作为单一样本为今后进一步研究提供依据，并为临床急会诊医师进行病因分析提供参考。

综上所述，在上消化道出血急会诊的病因判断中，分析性别、年龄因素是提高诊断率的有效手段。