南京鼓楼医院2018 年度老年住院患者死亡原因与死亡时间分析

李玲玲 陈晓琳

南京大学医学院附属鼓楼医院老年科，江苏南京 210008

老年患者常多种疾病共存，同时脏器功能也不断衰退，增加其不良预后[1-2]，最终会出现死亡这种不可避免的生命现象。人的一生中充满了时间规律，如日出而作、日落而息的昼夜节律等，而昼夜节律与衰老、心血管疾病、多种情感障碍有关[3-6]。另外，人体的功能也遵循内部时间顺序。如夜间体温较低，而清晨（觉醒时）激素皮质醇较高[7]。当然，死亡时间也有一定规律[8-9]，人体的死亡时间与节气、季节有一定关系[10]，既往研究[9,11]发现，老年患者死亡时间多在夜间，而死亡时间的规律相对复杂，可能与其所患疾病相关，还会受到年龄、性别、地域等多方面的影响。为进一步探讨老年患者死亡原因及死亡时间分布规律，更好地为威胁老年患者生命的健康问题提供防治依据，本研究对2018 年南京鼓楼医院386 例60 岁以上死亡患者的死亡时间及死亡原因进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018 年1—12 月南京鼓楼医院全年518 例住院死亡患者的基本资料，筛选出386 例60 岁以上患者纳入研究。

1.2 方法

通过死亡病案管理系统，收集住院死亡患者的临床信息，包括姓名、性别、年龄、死亡时间、死亡诊断等，对搜集的数据进行统计分析。所有疾病诊断均采用国际标准化疾病分类编码（ICD-10）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数或百分比表示。首先对患者的死亡原因占比进行描述性统计。根据圆形分布统计方法需要，采用Excel 2010 软件将日期格式资料转换为三角函数中的角度资料，即将死亡时间转换圆形分布中的不同角度，再分别求出其正弦和余弦值，对平均角的向量r 做显著性检验。

2 结果

2.1 基本资料

2018 年度南京鼓楼医院60 岁以上住院患者48 691 例，占全年出院人次的41.7%。男女比例为1.5∶1，其中男性年龄（71.77±8.63）岁，女性年龄（71.06±8.25）岁。60 岁以上住院死亡患者386 例，老年住院患者死亡率为0.79%；年龄60～101 岁，平均（78.1±10.8）岁；男291 例，女95 例，男女比例为3.06∶1。

2.2 老年住院患者死亡原因分析

2.2.1 死亡原因顺位分析 首位死亡原因为恶性肿瘤，其次循环系统疾病，第3 位肺部感染等呼吸系统疾病。见表1。恶性肿瘤死亡病例中，排名前3 位的肿瘤分别为肺癌41 例（29.7%），肝癌13 例（9.4%），胃癌11 例（7.8%）；循环系统疾病死亡病例中首位为脑血管病54 例（45.0%），其次为冠心病、心肌梗死46 例（38.3%）。

2.2.2 不同年龄组死亡原因比较 ≤80 岁患者193 例（50.0%），死亡前3 顺位原因为恶性肿瘤79 例（40.9%），循环系统疾病65 例（33.7%），呼吸系统疾病19 例（9.8%）；＞80 岁患者193 例（50%），死亡原因前3 位排序：恶性肿瘤59 例（30.6%），循环系统疾病55 例（28.5%），呼吸系统疾病50 例（25.9%）。虽然＞80 岁患者死亡顺位原因未变，但因恶性肿瘤死亡的患者占比下降（40.9%、30.6%），因肺部感染等呼吸系统疾病死亡的患者占比升高（9.8%、25.9%）。

表1 386 例老年患者死亡原因构成情况

2.3 老年住院患者死亡时间分析

2.3.1 1 年内患者死亡月份分布 1 年内每个月平均死亡患者32.1 例，其中死亡人数最高的是7 月（40 例，10.4%），4 月最少（25 例，7.0%）。见图1。利用圆形分布法统计分析计算出sin α 值为-0.866，cos α 值为-0.5，tan α 值为1.732，通过公式计算出α 值为60°，s 值为132.018，α±s 为高峰段，转化为时间，高峰日期为7 月31 日。

图1 老年住院患者死亡月份分布

2.3.2 1 周内患者死亡时间分布 以周为单位分析患者死亡时间分布，其中周一死亡人数最多（71 例，18.4%），周四死亡人数最少（45 例，11.7%）。利用圆形分布法统计分析计算出sin α 值为0.411，cos α 值为0.912，tan α 值为0.450，计算出患者死亡时间高峰段在周五至周一。见图2。

2.3.3 24 h 内患者死亡时间分布 利用圆形分布法计算出sin α 均值0.490，cos α 均值为0.898，s 值为139.032，α 值为26.136，根据α和s 值转化为时间，计算出高峰时间点为01:45，高峰时间段为23:00～04:28。该样本中每小时间隔时间段内死亡人数分布见图3。

图2 老年住院患者死亡星期分布

图3 老年住院患者每小时间隔死亡人数分布

3 讨论

我国人口老龄化形势日益严峻，这为医疗公共卫生事业带来了严重的挑战[12]。分析老年人的死亡原因及死亡时间分布有助于了解威胁老年人生命的主要健康问题，为老年保健及老年疾病的防治工作提供依据。本研究分析了2018 年南京鼓楼医院老年住院死亡患者的死亡原因及死亡时间分布。

本研究发现，老年住院患者前3 位死亡原因为恶性肿瘤、循环系统疾病和呼吸系统疾病。首位死亡原因恶性肿瘤中以肺癌最多，这与其他研究结果相似[13-15]，研究发现肺癌是恶性肿瘤中最主要的死亡原因，且死亡率逐年上升[16]。本研究也发现随着年龄的增长，＞80 岁老年患者虽肿瘤是死亡首因，但肺部感染等呼吸系统疾病占比增加。＞80 岁超高龄患者共病多，自身抵抗力差，卧床率高，呛咳、误吸发生率高，同时反复应用抗生素导致耐药菌感染率增加等多种因素导致呼吸道感染疾病治疗难度大，死亡率也增加[17-18]。

老年患者死亡存在一定的生物节律，不同研究发现死亡时间分布不同，从季节分布来看，死亡高峰期季节为春季和冬季[9,19]。本研究发现7 月份死亡人数明显增高，圆形统计分析显示死亡高峰日期为7 月31 日，但月份死亡时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），这与许冬等[11]研究相似。考虑本研究中以肿瘤及循环系统疾病居多，而7 月份高温增加患病率，天气炎热患者食欲下降，容易出现电解质紊乱，不显性失水增多，血液黏滞度增加，易发生心血管事件。

从死亡时间按周分布来看，本研究发现周一死亡人数最多，死亡高峰时间段是周五至周一，但差异无统计学意义（P ＞0.05），同时也没有发现“周末效应”。既往发现周末入院的患者预后较差、死亡率高[20]，但周末效应也颇受质疑[21]。一项来自澳大利亚的研究[22]并没有发现卒中、急性心肌梗死、肺炎、慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭这6 类疾病死亡存在周末效应，继而有学者观察到星期一易发生不利的心血管事件，呈“周一高峰”现象[23-24]，周一高峰可能与工作压力、晨峰血压等因素有关[24]。本研究中发现死亡时间按周分析周一死亡人数较多，分析周一死亡高峰的原因可能与以下因素有关：据我院就诊及住院人流量统计，人流量最高峰出现在周一，相对住院人数也比其他日期多，死亡率也相应增加。另周末相对医护人员少，对病情变化观察及处理相对可能不及时，病情恶化进展至周一死亡。本研究＞80 岁老人居多，在疾病终末期，病情逆转率低，随着安宁疗护的发展，更多的患者及家属选择有尊严的走完人生最后一段。而周一正常上班时间，医患沟通相对更充分，患者及家属为减轻痛苦可能选择安宁疗护，放弃抢救。

从死亡时间的24 h 内分布来看，本研究发现死亡时间在夜间23 点至凌晨4 点时间出现集中趋势，死亡高峰时间点在凌晨01:45，但24 h 内死亡时间分布差异无统计学意义（P >0.05），可能与本研究样本量少有关。这一研究结果与大多研究相似[25-26]，老年住院患者夜间死亡发生率高。分析与以下因素有关：①夜间迷走神经兴奋，咳嗽反射降低，导致痰液不宜咳出，易出现感染加重、呼吸衰竭；另外迷走神经兴奋，微循环血管扩张导致生理性低血压，心率减慢，导致心肌及大脑灌注降低，易突发病情变化；②夜间肾上腺皮质激素分泌减少，导致机体抵抗力和应激能力降低；③夜间医护值班人员较少，工作强度大，有时不能及时发现患者病情变化，错过最佳抢救时间。虽然老年住院患者在夜间死亡率高，但具体死亡高峰时间点分布争议较大，不同研究死亡高峰时间不近相同，考虑可能与不同研究疾病构成比、地区、周围环境、科室及采取的医疗措施不同等混杂因素导致死亡高峰时间移位。

综上，本研究为单中心回顾性分析，然而混杂因素较多，样本量少，研究结果可能不具有广泛性和代表性，但对于老年人群健康问题的防治仍有一定指导价值。掌握期死亡时间分布节律，有助于医护人员更全面地认识疾病的本质，在死亡高峰时间段加强治疗和护理，适时调整医疗措施，有助于降低老年住院患者死亡率，同时对一些病情难以逆转的患者，加强医患沟通，及时告知病情，让家属做好思想准备，减少医患矛盾。