窄带成像放大内镜诊断早期结直肠癌及其癌前病变的价值

苏凯华 潘汝银 彭铁立 梁凤玲 张寒仙 简莉琴

结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一,其发病率和病死率均居恶性肿瘤前五位,且发病率逐年递增,2018 年最新公布的数据显示我国新发结直肠癌约37 万例,死亡约19 万例。结直肠癌的转归及预后与其分期密切相关,早期结直肠癌5 年生存率可高达90.3%,而晚期结直肠癌5 年生存率不足10%。结直肠癌早期常无症状,确诊时多已属中晚期,因此早期发现癌及癌前病变能有效提高患者生存率,改善患者生活质量。早期胃癌内镜诊断至关重要。新近发展的NBIME 是一种新颖的、非侵入性的光学技术,其采用了窄光波,符合黏膜组织及血色素光谱特性,并将放大内镜技术相结合,能对黏膜表面pit 和CP 进行对比观察,分析判断病变性质,是早期发现肿瘤的内镜检测手段之一。本研究拟探讨NBIME 对早期结直肠癌及其癌前病变的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年2～4 月于本院行电子肠镜发现结直肠肿瘤的患者,在结肠镜检查时发现肿瘤后转换NBI-ME 模式,共129 例患者,其中男70 例,女59 例,年龄45～78 岁,平均年龄(58.3±6.8)岁,患者均进镜至回肠末端,退镜观察发现病变1～6 处,共发现病变201 处。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 疑似患有结直肠息肉或肿瘤需要进行内镜检查与治疗者。

1.2.2 排除标准 炎性肠病,有家族性息肉病,P-J 综合征患者；肠道清洁度差无法完成肠镜检查的患者；无法配合肠镜检查的患者；严重心脑血管、呼吸道感染等患者；孕妇儿童。

1.3 设备与材料 日本OLYMPUS 电子结肠镜(型号：CF-H260AI、PCFHQ290)；NBI系统与ME放大系统,日本Olympus PSD-30 型高频电刀,南京微创一次性内窥镜活体取样钳,COOK 一次性息肉勒除器,Olympus 热活检钳,Olympus 尼龙绳,南京微创可旋转重复开闭软组织夹。

1.4 方法 肠道准备清洁后,在常规内镜观察下,进镜至末端回肠,使用普通光镜检查全结肠。退镜时发现病变后的观察顺序为：①冲洗和吸净病变表面的残留粪便、黏液；②使用普通光镜和放大倍数功能,对肿瘤整体形态进行观察；③转换成NBI-ME 模式对病变形态进行观察,并根据对黏膜表面构造和微血管形态进行pit 和CP 分型；④活检取材、内镜治疗或手术后标本送病理组织学检查。

1.5 观察指标及判定标准 根据工藤进英的pit pattern 分型标准,观察黏膜腺管开口进行pit 分型。①Ⅰ型：多为正常黏膜,腺管开口呈圆形；②Ⅱ型：多为增生性病变,开口呈星芒状/乳头状,大于腺管开口；③Ⅲ型：其中ⅢL 型多为腺瘤隆起性病变,开口呈管状/类圆形,大于正常腺管开口,ⅢS 型多为腺瘤/早期结肠癌,开口呈管状/类圆形,小于正常腺管开口；④Ⅳ型：多为绒毛状腺瘤,开口呈分支状脑回状/沟回状；⑤Ⅴ型：其中Ⅴ1 型多为pit 分型早期结肠癌,腺管开口不规则,大小不均,Ⅴn 型多为浸润癌,腺管开口消失/无结构。判定标准：非肿瘤性病变(Ⅰ型、Ⅱ型),肿瘤性病变(Ⅲ型、Ⅳ及Ⅴ型)［1］。

参照佐野和柽田等分型标准,观察大肠息肉微血管形态进行CP 分型。Ⅰ型：网格样毛细血管(-)；Ⅱ型：网格样毛细血管(+)；ⅢA 型：网格样毛细血管表现为分支样,短而不规则,有盲端,缺乏均匀性,毛细血管网密度增大；ⅢB 型：网格样毛细血管表现为分支样,短而不规则,有盲端。微血管网疏松,无血管区域。判定标准：非肿瘤性病变(Ⅰ型),肿瘤性病变(Ⅱ、ⅢA、ⅢB 型)。

观察pit 分型判定病理形态变化的准确性和CP 分型判断病变性质的准确性。

2 结果

2.1 pit 分型判定病理形态变化的准确性 应用NBI-ME 观察 201 处病变,记录相应的pit 分型,并于内镜下进行活检或切除病变组织送病理组织学检查。其中pit 分型为Ⅰ型8 枚,对应病理诊断为6 枚炎性息肉,2 枚增生性息肉,Ⅰ型诊断为炎性息肉的准确率为75.0%；Ⅱ型38 枚,对应病理诊断为1 枚炎性息肉,33 枚增生性息肉,4 枚腺管状腺瘤,Ⅱ型诊断为增生性息肉的准确率为86.8%；Ⅲ型125 枚,对应病理诊断为1 枚增生性息肉,117 枚腺管状腺瘤,7 枚绒毛状腺瘤,其中有1 枚高级别上皮内瘤变,Ⅲ型诊断为腺管状腺瘤的准确率为93.6%；Ⅳ型22 枚,对应病理诊断为3 枚腺管状腺瘤,19 枚绒毛管状腺瘤,其中有7 枚高级别上皮内瘤变,Ⅳ型诊断为绒毛管状腺瘤的准确率为86.4%；Ⅴ型8 枚,对应病理诊断为8 枚癌,Ⅴ型诊断为癌的准确率为100.0%。以病理诊断为标准,pit 分型对病变性质的判断性较高。见表1。

2.2 CP 分型判断病变性质的准确性 NBI-ME 对病变表面微血管形态的观察,通过CP 分型判断肿瘤性病变的敏感性为96.2%(152/158),特异性为93.0%(40/43)。见表2。

表1 pit 分型判定病理形态变化的准确性(枚)

表2 CP 分型判断病变性质的准确性(枚)

3 讨论

早期大肠癌在我国检出率低,这与内镜医师对早期大肠癌内镜下腺管开口及血管形态缺乏认识有关。结肠镜检查结合NBI 功能可清晰观察黏膜表面结构及血管形态,能有效提高内镜医师对早期肿瘤的识别。另外NBI 结合放大技术在内镜操作时能实现一键切换,且与喷洒染色剂放大判断病变的敏感度相似,对于所见病变的表面结构、边界和微血管形态可清晰显像,有助于对病变性质的初步判断,提高平坦性和微小肿瘤性病变的检出率以及病变组织良恶性判断准确率［2-4］。

相关研究表明,结直肠癌浸润深度为SM3 的结直肠癌的淋巴转移率较高,而浸润深度在黏膜内或仅限于SM1、分化较好并未累及淋巴的结直肠癌几乎不会淋巴转移［5］。故对早期结直肠癌浸润深度进行正确判断有利于指导治疗方案的制定,而pit 分型在临床上用于预测肿瘤浸润深度,应用广泛,而结合NBI-ME 下CP 分型更有助于判断结直肠肿瘤浸润深度［6］。

本研究结果表明,NBI-ME 在129 例患者中发现201 处病变,pit 分型Ⅰ型诊断为炎性息肉的准确率为75.0%,Ⅱ型诊断为增生性息肉的准确率为86.8%,Ⅲ型诊断为腺管状腺瘤的准确率为93.6%,Ⅳ型诊断为绒毛管状腺瘤的准确率为86.4%,Ⅴ型诊断为癌的准确率为100.0%。CP 分型判断肿瘤性病变的敏感性为96.2%(152/158),特异性为93.0%(40/43)。提示,NBI-ME 对结直肠病变性质判断的准确性、敏感性和特异性均较高。并且当发现病变后,相应在内镜下施行内镜黏膜下剥离术(ESD)、内镜黏膜切除术(EMR)等治疗,部分患者行外科手术,临床效果均较为满意。

综上所述,NBI-ME 为诊断早期结直肠癌及其癌前病变提供了更好的判定依据。