药师参与门诊老年高血压患者慢病管理的效果评价*

吴 玲，王振山，谢 龙

南京医科大学附属老年医院，南京 210024

高血压病是常见的心血管疾病，是脑卒中、冠心病、心肾功能衰竭的主要发病因素，也是全球范围内的重大公共卫生问题。目前我国约有2 亿高血压病患者，约占全球高血压病总人数的1/5。高血压发病率呈逐年上升趋势；但人们对高血压的知晓率、治疗率和控制率却处于较低水平[1]。老年高血压患者常有多种疾病和多重危险因素并存、合并用药种类多等特点。有研究显示，每增加1 种慢性病，多重用药风险增加1.3 倍[2]。多重用药的老年患者存在用药间隔随意、使用方法错误等状况[3]。本研究通过药师参与老年高血压患者的治疗团队，对其进行用药教育，开展药学服务，以期证实药师参与老年高血压患者慢病管理的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018 年10 月至2019 年3 月，选择本院门诊高血压患者200 例。纳入标准：①符合2010 年《中国高血压防治指南诊断》的标准[3]；②年龄≥65 岁；③病情稳定，意识清楚，认知功能正常，沟通无障碍；④患者对此次研究内容充分了解。排除标准：①认知功能障碍不能配合评估测试的患者；②有精神障碍者；③重症或终末疾病及癌症患者。脱落标准：①未完成随访者；②失联患者；③死亡患者。所有患者采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组100例，两组患者的年龄、性别、病程及高血压分级等方面差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法

干预组由药师通过电话随访或者药学门诊咨询的方式进行药学服务，随访时间每月一次，持续12 月。对照组只在发药窗口接受常规用药指导，不作随访。随访结束后两组患者均接受用药依从性、高血压知识知晓率、血压控制率调查。给予两组患者发放高血压相关知识和用药依从性调查问卷，建立用药档案，并对用药方案进行评估，其内容：①患者疾病情况：高血压分级、危险因素、合并症等；②用药情况：具体药物种类、用法用量、服药依从性、是否经常换药、换药原因、是否出现不良反应等；③行为状况：吸烟史、饮酒史、生活习俗、饮食结构、运动锻炼等；④知识文化水平：学历、学习能力、对自身疾病的认识水平等。如发现药物相关性问题，药师与医师沟通，确定患者目前用药方案的合理性，经医师同意后进行个体化调整并对患者进行用药教育，内容为：①药师与医师共同制定和调整的用药方案，注重个体差异，听取患者提出的问题，根据药理学、药效学与药动学特点，给予用药指导，讲解药物的用法用量、服用方法、不良反应等的注意事项,使患者掌握科学的用药方法；②向患者宣传高血压基础知识、血压自我监测、生活方式管理、饮食结构调整、情绪调适等，指导自我管理，鼓励家属支持配合等；③提高用药依从性，对患者的血压控制水平及用药依从性进行记录，督促按时用药，避免出现漏服、忘服的情况。

1.3 评价指标

1.3.1 血压控制率 糖尿病患者血压<130/80mmHg；其余患者血压<140/90 mmHg。收缩压和舒张压均在血压达标范围内为控制，否则属未控制。

1.3.2 高血压认知水平 采用自制问卷调查患者对高血压的认知水平，问卷内容包括对疾病认知和用药知识两方面，≥60 分为及格，≥80 分为良好。

1.3.3 用药依从性 采用改良的Morisky 问卷[4]调查：①您是否有忘记服药的经历？②您是否有时不注意服药？③当您自觉病情改善时，是否曾停药？④当您服药后自觉症状加重时是否曾停药？以上4 个问题回答均为否定，为依从性佳；在4 个问题中只要有1 个问题回答肯定，属依从性差。

1.4 统计学处理

采用SPSS25.0 软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，同组资料前后采用McNemar 检验,等级资料采用秩和检验,计量资料以均值±标准差（±s）表示，采用t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

干预组脱落13 例，对照组脱落7 例，总脱落率为10.00%（20/200）。最终纳入统计病例数为180例，即干预组87 例、对照组93 例。年龄最小67 岁，最大89 岁，平均（78.57±5.27）岁。包括高血压在内，有98.30%的患者有两种或两种以上的慢性疾病，慢病种数平均（5.11±1.69）种，服用药物种类≥5 种达87.20%，人均用药（7.31±2.36）种。

2.2 随访情况

本研究期间药师为干预组提供咨询共计1044次，其中面对面咨询635 次（60.8%），电话随访409次（39.2%）。发现药物相关习惯问题共59 例次，其中用药方法错误5 例次（7.9%），内中4 例次为控释片或胶囊掰开服用、1 例次为用药时间不当。6 例次（9.5%）为药物用量不适宜，包括药物剂量和用药频次。患者漏服药物5 例次（7.9%），其中3 例次为药师随访发现，2 例次自行发现前来咨询。存在重复用药12 例次（19.0%），其中同种药品不同商品名3 例次，复合制剂包含同样成分9 例次（4 例次为中成药）。患者自行更改用药方案5 例次（7.9%），包括停药2 例次、自服其他降压药1 例次，擅自更改剂量2例次。药品选择不当23 例次（36.6%），其中选药不适宜5 例次，存在药物相互作用18 例次。疗程问题2 例次（3.2%）。其他问题2 例次（3.2%），为服用抗凝药未规律监测国际标准化比值（INR）。药师共提出用药方案调整建议为57 次，医生采纳建议为45次，采纳率78.9%。对照组调整降压药物治疗方案22 次，均为医师调整或者自行调整。

2.3 两组血压控制水平比较

干预前后两组血压控制水平见表1。干预组血压控制率与干预前对比有明显改善,差异有统计学意义（P<0.05）；组间对比干预组改善情况明显好于对照组（P<0.05），且干预组血压控制情况持续改善。说明药学干预策略正确且具有持续性效果。见图1。

表1 两组血压控制水平比较[n(%)]

2.4 两组高血压相关知识问卷得分比较

干预前后，两组对高血压相关知识的对比见表2。干预组经过规范化的知识宣教和药物治疗管理后,对高血压疾病的认知水平和药物正确的使用方法、给药时机及用药的注意事项、药品不良反应等方面的认识都有显著提高。

表2 两组高血压相关知识问卷得分比较[n(%)]

2.5 两组用药依从性比较

结合随访时患者的咨询情况和用药依从性问卷，判断患者在干预期间的依从性。两组比较结果见表3。干预组经药学宣教，减少了漏服、忘服以及随意停药、换药等情况发生，提高了用药依从性。

表3 两组用药依从性比较[n(%)]

3 讨论

目前我国高血压患者绝对数量较多，知晓率、治疗率和控制率较低，患者由于缺乏和医务人员的有效沟通，用药知识欠缺，同时生活方式、心理因素、用药依从性等也影响着高血压病的治疗效果。本研究表明，药师参与高血压防治管理团队，经过其药学服务后，干预组血压控制率显著提高，对疾病和药物的认知，以及依从性都显著好于对照组，说明药学服务和用药科普教育能够促进患者持续、合理使用降压药物，提高其疗效。

本院门诊患者大多为高龄患者，老年人认知水平和记忆力下降，容易出现漏服、误服、重复用药的情况，导致用药依从性不佳。除了教育患者遵照医嘱，按照规定剂量服药，避免随意停药、换药外，还需鼓励家属配合支持。与中青年患者相比，老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变。药物治疗需根据老年患者的个体特点进行调整。此外，老年高血压患者多病共存，多重用药比例高。研究显示，随着处方药物数量的增加，潜在的药物不良反应发生率也随之增加[5]。联合用药还会增加药物的相互作用，如奥美拉唑和氯吡格雷合用，前者通过竞争CYP450 酶减少后者的活性代谢产物，对此药师建议换用影响较小的雷贝拉唑。氯吡格雷还能抑制瑞格列奈代谢，增加严重低血糖风险，应避免合用。通过药师参与审核药物治疗方案，识别潜在的用药风险或错误，减少老年患者的药物不良反应；通过对患者进行用药教育，指导其识别和应对药物不良反应，提高用药安全性。全程化的药学服务可以在慢病管理中发挥重要作用，能够提高患者对疾病的认知和自我管理疾病的能力，保证用药的安全性和合理性，对提高合理用药水平、避免医疗资源浪费、改善医疗质量有着重要的促进作用。