超声引导下颈2神经后支脉冲射频治疗颈源性头痛的疗效观察

王向鹏,刘静,何亮亮,武百山

1.郑州市第九人民医院 骨一科(郑州, 450003) 2.首都医科大学宣武医院 疼痛科(北京, 100053)

0 引言

颈源性头痛(Cervicogenic Headache，CEH)也可称为颈神经后支源性头痛，是高位神经根性颈椎病，为由高位颈部脊神经(C1～4)所支配机构的器质性或功能性病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征，其疼痛性质是一种牵涉痛[1]。Bogduk[2]认为高位颈神经所支配的结构发生病变刺激高位颈神经，都可以引起CEH的发生。目前临床常见的治疗手段，如口服药物治疗、物理治疗和手法治疗均缺乏较为明确的疗效证据[3-4]，单纯神经阻滞疗效持续较短、在药物扩散有不可预测性，该部位的穿刺操作位于颈髓外侧与椎动脉内侧，故手术风险相对较高。射频消融术可通过阻断神经传导治疗疼痛，但会带来感觉迟钝、麻木等并发症，对神经造成不可逆性损伤，患者往往难以接受。近来有研究报道，超声引导下的神经阻滞、射频消融及脉冲射频等方法治疗颈源性头痛疗效优良，且安全、无辐射[5-6]。首都医科大学宣武医院疼痛科自2016年2月-2017年2月采用超声引导进行颈2神经后支脉冲射频治疗颈源性头痛取得了一定效果，现将观察结果报告如下。

1 资料与方法

本次研究回顾了2016年2月至2017年2月本科收治的40例颈源性头痛的患者，A组为采用超声引导进行颈2神经后支脉冲射频治疗的20例患者，B组为采用超声引导颈2神经后支阻滞治疗的20例患者。以2014年国际头痛协会(HIS)的颈源性头痛诊断为纳入标准[7]：(1)疼痛源自颈椎，且头部和/或面部≥1个部位疼痛；(2)临床、实验室和/或影像学检查证据支持颈部软组织疾病是诱发头痛的原因；(3)支持疼痛源自颈部疾病或损伤的证据至少满足以下条件之一: ①临床症状提示疼痛的病变在颈部；② 诊断性阻滞(颈部结构或神经根)治疗(疼痛可缓解)；(4)成功治疗致痛性的病因后3个月内疼痛缓解。排除标准：所有患者经X线、CT或MRI检查均排除颈椎骨折、肿瘤、结核及颅脑损伤后遗症等，合并器质性心、肝、肾等重要脏器损伤者。排除抑郁、焦虑以及其他精神病患者。一般情况：入选患者男18例，女22例，年龄22～80岁，平均年龄(56.2±14.7)岁；病程1月～20年，平均(7.81±6.12)年。两组患者一般资料统计学分析，组间无统计学意义差异(P>0．05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

A组：患者俯侧卧位, 常规消毒，给予持续NIBP，SPO2，ECG监测，建立静脉通道，消毒铺巾，采用HS1型超声仪，选择线阵探头，频率10 MHz，从枕骨开始从头端至尾侧扫描，找到C2神经，探头置于C1、C2椎体间，采用5号穿刺针，采用平面外穿刺技术，从探头上缘进针，针尖距离C2神经旁1 mm，连接射频疼痛治疗仪，先给予感觉功能测试(50 Hz，0.1 ms，0.1～0.5 V)，枕部出现放射性疼痛，调整针尖位置复制出原疼痛部位。再给予运动功能测定(2 Hz、1 ms，0.5 V～1.0 V)，至枕部有肌肉跳动，测试覆盖原有疼痛区域，再用C臂验证，在正侧位上可见穿刺针针尖位于寰枢椎关节的中点处，可进行脉冲射频。射频参数：42 ℃，2 Hz，90 s，45 V，45 ℃，2 Hz，120 s，2个周期，术中患者未诉特殊不适，完毕后拔除穿刺针，穿刺点创可贴外敷，局部压迫5 min，观察(15～30)min，无异常可返回病房。B组(阻滞治疗)：配比0.5%利多卡因10 mL、醋酸曲氨奈德1 mL组成的神经节阻滞混合液抽取3 mL，超声引导下缓慢注入，每5天阻滞1次，3次为1个疗程，疗效欠佳者，追加1次。治疗结束拔出穿刺针，局部压迫5 min,观察30 min，患者无明显不适返回病房。

1.3 观察指标

①于术前及治疗后1个月、3个月及6个月时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对患者疼痛程度进行评定，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；②记录术中误入血管、穿刺部位血肿、损伤颈髓、误穿硬膜外腔或蛛网膜下腔、局麻药中毒等并发症的发生情况；③以VAS评分≥4分作为头痛复发的标准，记录术后6个月头痛的复发情况[9]。

1.4 疗效标准

于治疗后6个月时进行临床疗效评定，临床疗效评估：显效：头痛消失，颈枕肩部症状和体征消失，VAS评分下降≥50%；有效：头痛减轻或仅有颈枕肩部症状，VAS评分下降≥30%，工作无限制；无效：治疗前后头痛不减轻或加重，颈枕肩部仍疼痛不适，VAS评分下降<30%或上升[8]。总有效率=显效率+有效率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗前后疼痛变化

两组患者治疗前、后各时间点疼痛VAS评分结果显示如表1，治疗后1个月、3个月及6个月时2组患者疼痛VAS评分均较治疗前明显下降(P<0.05)；其中以A组疼痛VAS评分在治疗后3个月及6个月时的下降幅度较显著，与B组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 手术前、后两组间VAS的评分比较

注：与组内术前比较，*P<0.05；与PRF组相同时间点比较，△P<0.05。

2.2 疗效与复发率

治疗后6个月时2组患者临床疗效比较详见表2，表中数据显示，A组总有效率为95%，神经阻滞组总有效率为85%，A组治愈率显著优于B组(均P<0．05)。

其中，A组术后6个月头痛复发率为5%，共1例；B组复发率为15%，共3例；其中神经节阻滞组重复阻滞3次19例，4次9例(A组以第1次治疗前为术前，全部治疗完成后为术后作为评分计时)。

表2 治疗后6个月时2组患者临床疗效比较[n(%)]

注：与A组比较，P<0.05

2.3 安全性

两组术中无不良反应及疼痛加重情况，无误入血管、穿刺部位血肿、损伤颈髓、误穿硬膜外腔或蛛网膜下腔、局麻药中毒等并发症发生。

3 讨论

颈源性头痛发病机理复杂，理论学说较多，目前多倾向于解剖会聚学说，认为三叉神经核和高位脊神经核团相连，两者被合称为“三叉颈神经核”[10]。有国外学者[11]认为颈椎骨质增生和间盘突出不是CEH的独立诱发因素，是高位颈神经支配组织病变产生痛觉传入，在“三叉颈神经核”会聚而产生牵涉痛。C2神经的后支在寰椎后弓与枢椎椎弓板之间，脊神经后根节旁由脊神经分出，先行于头下斜肌深面与枢椎椎弓板之间，绕该肌下缘浅出后发出分支：头下斜肌支/枕大神经/上下交通支等支配临近的皮肤/肌肉/关节等感觉及运动。颈头面部所有的表面和深层结构都是由三叉神经及C1-4脊神经分布支配的。C2脊神经后支与C1、C3脊神经后支形成的颈上神经丛和三叉神经是传导颈源性头痛的主要神经[10]。C2神经在解剖上位于寰枢关节后面中部的固定位置上，易受寰枢关节紊乱的刺激[12]。因此，本研究选择C2神经后支作为治疗的靶神经。

本研究显示A组治疗后VAS评分均较治疗前明显减少，疼痛程度明显降低，疗效评分比治疗前明显缓解，且优于B组。其原因可能是脉冲射频通过高压冲射电流与神经系统进行传导，在神经组织附近形成高电压，细胞膜通透性、形态和蛋白结构在电场作用下发生改变，从而抑制C2神经外周突传入；同时，通过刺激C2背根神经节来激活脑干下行抑制系统而发挥镇痛作用[13-14]。

本研究观察到C2背根神经节脉冲射频术治疗颈源性头痛的疼痛评分随时间推移稍增高趋势，符合术前的预期，主要[9]为：①手术仅为针对头痛症状的神经调制手术，而非真正对因治疗(上颈椎病理改变)。②C2脊神经后支的上交通支与C1脊神经后支相连接，其下交通支与C3脊神经后支相连接，C1～3脊神经后支借交通支相连接形成神经环，称为颈上神经丛，故Cl、3脊神经后支受刺激可通过颈上神经丛传递导致枕部疼痛，此时单纯用C2背根神经节脉冲射频疗效欠佳。廖翔等[9]认为对于治疗有效但头痛复发的患者，应重复进行C2背根节脉冲射频术，而非射频热凝毁损术；于晓彤等[15]建议脉冲射频治疗后应耐心观察疼痛的变化，不必急于改行射频热凝术。A组病例随访时间为6个月，除1例复发，其余病例疗效均维持良好疗效，未再次重复治疗。该复发病例病程较长，约20年，不排除外周神经敏化及心理因素故未行重复脉冲射频治疗，给予非甾体类消炎药患者症状可缓解。此外，脉冲射频通过高压冲射电流抑制神经传导、下调神经P物质发挥镇痛作用，而非根本上解除颈椎退变形成的机械压迫。