513 例肺血栓栓塞症患者心电图分析

陈璐，侯银静，秦明照

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）是多因来自下肢的深静脉血栓脱落形成栓子阻塞肺动脉及其分支，造成组织血液供应阻断所引起的临床综合征，是肺栓塞最常见的临床类型。我国人群中PTE 年发生率已由1997 年的0.03%增长为2016 年的0.71%[1-2]。PTE 临床表现多样，是常见的急危重症，容易发生误诊和漏诊，确诊需借助大型设备如耗时的核医学肺通气/灌注扫描、磁共振肺动脉造影、CT 肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography,CTPA）以及有创的肺动脉造影等[3]。有症状的PTE 患者大多有心电图的改变，如窦性心动过速（窦速）、胸前导联T 波改变、SⅠQⅢTⅢ征、右束支阻滞、心房颤动（房颤）等[4]。心电图虽缺乏特异性，但作为一种实时、快捷、无创的检查方法，是多数PTE 患者早期首要的检查手段，有利于早期发现PTE 并及时采取正确的处理以改善预后。本研究回顾性分析513 例PTE 患者的临床资料及心电图变化，探讨心电图在PTE 诊断和危险分层中的临床意义。

1 资料与方法

研究对象：连续纳入2011 年1 月至2018 年12月于首都医科大学附属北京同仁医院住院并确诊为PTE 的513 例患者。纳入标准：PTE 确诊依据中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[3]。本研究最终入组患者均经核医学肺通气/灌注扫描和（或）CTPA 确诊为PTE。排除标准：年龄＜18 岁；预期寿命不足3 个月的恶性肿瘤晚期患者；门诊就诊时诊断为PTE 但未住院治疗者。

分组：入选对象按照性别分为男性组（n=199）、女性组（n=314）；按照年龄分为老年（≥65 岁）组（n=356）、非老年（＜65 岁）组（n=157）；按照危险分层分为低危组（n=254）、中高危组（n=259）。

研究内容：收集各组患者的基本信息、临床表现、既往史、实验室检查、影像学检查等资料，并进行比较。（1）基本信息包括性别、年龄、入院时间、住院天数；（2）临床表现包括胸闷或呼吸困难（喘憋、憋气）或气促、胸痛、咯血或痰中带血等症状以及收缩压、舒张压等体征。（3）既往病史包括心力衰竭、慢性肺部疾病（如慢性阻塞性肺病、肺间质纤维化、支气管扩张症）、房颤、高血压、糖尿病、冠心病、PTE 或下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）病史。（4）实验室检查包括心肌肌钙蛋白（cardiac troponin,cTn）I 或cTnT；B 型利钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）或N 末端B 型利钠肽原（N-terminal probrain natriuretic peptide,NT-proBNP）；（5）影像学检查：常规12 导联心电图于确诊PTE 后24 h 内完成，观察QRS 波心电轴（心电轴）、心率、胸前导联T 波改变、SⅠQⅢTⅢ征、完全（或不完全）性右束支阻滞、房颤等情况；通过超声心动图检查了解是否合并右心室扩大、运动减弱或压力负荷过重；深静脉超声检查了解是否存在DVT；PTE 确诊方式。

危险分层：依据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[3]，根据血流动力学状态、心脏生物标志物（cTnI或cTnT、BNP 或NT-proBNP）及右心室功能不全（right ventricular dysfunction,RVD）等指标进行危险分层，分为高危（存在休克或低血压）、中-高危（血流动力学稳定，但实验室及影像学指标双阳性）、中-低危（血流动力学稳定，实验室或影像学指标单阳性）、低危（血流动力学稳定，无实验室及影像学指标异常）。

相关定义：（1）胸前导联T 波改变：本研究定义T波低平、倒置、与主波方向相反，V1、V2导联T 波倒置深度＞0.4 mV 为胸前导联T 波改变。（2）窦速：窦性心律＞100 次/min。（3）心电轴右偏：QRS 波心电轴＞90°[5]。（4）RVD：超声心动图检查符合下述表现：右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞0.9）；右心室游离壁运动幅度减低；三尖瓣反流速度增快；三尖瓣环收缩期位移减低（＜17 mm）[3]。

统计学方法：采用SPSS 25.0 统计软件分析。符合正态分布的计量资料以平均值±标准差（）表示，两组间比较采用两组独立样本t检验，非正态分布的资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，两组独立样本间比较采用秩和检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；应用二元Logistic 回归进行单因素及多因素分析，确定中高危PTE 患者的危险因素。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

513 例PTE 患者的一般临床及心电图资料见表1、图1。

表1 513 例肺血栓栓塞症患者以及低危组、中高危组患者的一般临床及心电图资料[例(%)]

513 例PTE 患者的平均年龄为（70.1±12.6）岁，女性314 例（61.0%）；其中235 例（45.8%）经CTPA确诊，278 例（54.2%）经核医学检查确诊。按照危险分层，低危者254 例（49.5%），中高危者259 例（50.5%），后者包括中-低危者153 例（29.8%），中-高危者88 例（17.2%），高危者18 例（3.5%）。心电图检查结果显示，所有PTE 患者中，胸前导联T 波改变比例最多（60.0%），其次为SⅠQⅢTⅢ征（30.6%）。PTE 患者以老年人为主，且同年龄层比较大部分情况下女性患者多于男性患者。

图1 不同性别肺血栓栓塞症患者年龄分布情况

低危组与中高危组PTE 患者的临床资料比较（表1）：与低危PTE 患者相比，中高危PTE 患者中位年龄、中位心电轴较大，中位心率较快，年龄≥70 岁、胸闷或呼吸困难或气促、心力衰竭、既往PTE 病史、BNP/NT-proBNP 和cTn 水平升高、V2～V6导联T 波改变、SⅠQⅢTⅢ征、心电轴右偏、房颤、窦速、RVD 比例较高，正常心电图、咯血或痰中带血、慢性肺部疾病比例较低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；右束支阻滞比例稍高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

中高危PTE 患者危险因素Logistic 回归分析：将中高危设为因变量，表1 中因素作为自变量纳入二元Logistic 回归进行单因素分析，结果见表2。将中高危设为因变量，心电轴、心率以及是否年龄≥70 岁、正常心电图、V2～V6导联T 波改变、SⅠQⅢTⅢ征、房颤、窦速、心电轴右偏、胸闷或呼吸困难或气促、咯血或痰中带血设为自变量纳入二元Logistic 回归进行多因素分析，结果显示：窦速（OR=4.162，95%CI：2.117～8.183）、心电轴右偏（OR=3.731，95%CI：1.320～10.548）、房颤（OR=3.589，95%CI：1.652～7.796）、V5导联T 波改变（OR=2.184，95%CI：1.107～4.309）、胸闷或呼吸困难或气促（OR=1.641，95%CI：1.066～2.524）、SⅠQⅢTⅢ征（OR=1.593，95%CI：1.047～2.423）、年龄≥70 岁（OR=1.583，95%CI：1.065～2.354）是中高危PTE 患者的独立危险因素（表3）。

不同性别及不同年龄分组PTE 患者的心电图比较：与男性组患者比较，女性组患者胸前导联T波改变比例特别是V1～V4导联T 波改变比例较高，心电轴右偏比例较低，差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表4。与非老年组患者比较，老年组患者合并房颤比例较高，差异有统计学意义（P＜0.01）；胸前导联T 波改变差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表2 中高危肺血栓栓塞症患者危险因素的Logistic 回归单因素分析

表3 中高危肺血栓栓塞症患者危险因素的Logistic 回归多因素分析

表4 女性组与男性组肺血栓栓塞症患者心电图比较[例(%)]

表5 老年组与非老年组肺血栓栓塞症患者心电图比较[例(%)]

3 讨论

PTE 在住院患者中的年发生率为0.1%[6]。约80%的PTE 患者可出现非特异性心电图改变，如窦速、V1～V4导联 T 波倒置、SⅠQⅢTⅢ征、右束支阻滞、电轴右偏、房颤等，也可表现为正常心电图，所以心电图正常不能除外PTE[3]。其他与PTE 有关的心电图变化包括：肢体导联QRS 波低电压，室上性心律失常，QTc 间期延长，右心室肥大，Ⅲ、aVF 导联T 波倒置，V1～V6导联ST 段压低，aVR、Ⅲ、V1～3/V4导联ST 段抬高，aVR 导联R 波增高，PR 段压低，碎裂QRS 波（fragmented QRS,fQRS）等，Daniel 评分亦与PTE 预后相关[4,7-9]。

我们在此前的研究中发现，年龄≥80 岁女性PTE 患者V2、V3导联T 波改变比例明显高于男性患者（P＜0.05）[10]，本研究发现这一结论仍然适用，提示胸前导联T 波改变对于女性PTE 患者更有意义。胸前导联T 波改变为本研究中最多见的心电图表现，主要与较大块栓塞所致右心室心肌供血不足有关。有研究发现，PTE 越严重，T 波改变受累导联越多，与V5导联T 波改变是中高危PTE 危险因素一致[4]。然而胸前导联T 波改变易被临床医生忽视或认为是冠心病心肌缺血的改变，需引起足够重视[10]。房颤可引起PTE，可能机制包括：右心房血栓、机体高凝状态、加重心力衰竭影响PTE 等，而PTE 也可通过增加右心室压力造成RVD、心室重构及电重构或肺通气-灌注不良所致缺氧诱发房颤[11]。有研究发现，老年PTE 患者合并永久性房颤的比例高于合并DVT 的比例，推测永久性房颤与PTE 发病相关[12]。本研究显示，老年PTE 患者房颤比例明显高于非老年PTE 患者，因而对于出现可疑症状且心电图提示房颤的老人需警惕PTE 可能。

中高危PTE 患者合并RVD、心脏生物标志物升高甚至血流动力学不稳定，直接体现在心电图上即为窦速、SⅠQⅢTⅢ征、右束支阻滞、胸前导联T波改变，且明显高于低危PTE 患者。窦速可为低氧血症的代偿表现，也可因呼吸困难、烦燥使交感神经兴奋所致[4,13]。SⅠQⅢTⅢ征于1935 年被首次描述为PTE 的心电图表现，其出现往往提示为肺动脉干、左右主肺动脉、多发的叶间肺动脉或段肺动脉栓塞，由于肺循环阻力突然增加反射性地引起肺小动脉痉挛，右心室压力升高引起右心室急性扩张所致[4,8,14]。右心扩张引起心内膜下心肌缺血，影响右束支的血液供应使传导时间延长，心电图出现右束支阻滞的表现[8-9]。98%的PTE 低危患者无心电轴右偏，提示无心电轴右偏可能在低危患者中具有阴性预测价值。一项Meta 分析纳入10 项包含 3 007例急性PTE 患者的研究，结果显示PTE 患者心电图最常见表现为心动过速（38%）、V1导联T 波倒置（38%），而心率＞100 次/min、SⅠQⅢTⅢ征、V1～V4导联T 波倒置、完全性右束支阻滞、房颤、aVR 导联ST 段抬高与发生心原性休克和死亡相关，这与本研究中窦速、心电轴右偏、房颤、SⅠQⅢTⅢ征是中高危PTE 患者的危险因素一致[13]。而高龄、胸闷或呼吸困难或气促症状也是中高危PTE 患者的危险因素。

PTE 误诊率及病死率较高，需与其他心肺疾病相鉴别，其心电图表现多变，与病情变化相关，需注意及时复查并观察动态变化。然而也有研究显示，对于胸痛来诊患者，参考心电图时可能因更倾向于急性冠状动脉综合征而忽略PTE 的鉴别诊断[15]。虽然在临床工作中，通过心电图的改变不能明确诊断PTE，但心电图检查有着简便、无创等优点，可床旁快速获得，对于疑诊人群的早期PTE 诊断及确诊PTE 患者的危险分层仍有着重要的作用，诊断PTE及PTE 的危险分层仍需综合判断。

由于本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小，研究结果具有一定的局限性，是否适合更广泛的人群有待进一步证实，还需多中心大样本前瞻性队列研究验证。以病历记录为依据，存在患者临床已明确为PTE 但未行确诊检查或PTE 高危患者在确诊检查前就已死亡的病例，所以具有一定的选择偏倚。

总之，我们的研究表明，如出现胸闷或呼吸困难或气促等疑诊症状，女性患者心电图提示胸前导联T 波改变、老年患者心电图提示房颤，需高度警惕PTE。年龄≥70 岁以及心电图出现窦速、心电轴右偏、房颤、V5导联T 波改变、SⅠQⅢTⅢ征为中高危PTE 患者的危险因素。未来我们将进一步纳入肺性P 波、aVR 导联R 波振幅及ST 段、Daniel 评分等因素，结合患者院内预后情况，探讨这些因素与PTE 的关系。