持续性心房颤动导管射频消融术后P 波时限及离散度与术后复发的关系

刘倩，刘亚宁，赵彦蕾，谢瑞芹，尤玲，吴敬兰，靳丽丽，姚丽霞

心房颤动（房颤）在临床上较为常见，而且随增龄发病率逐年增加[1-2]。如不及时治疗，会增加血栓栓塞事件和充血性心力衰竭的风险。环肺静脉隔离术（CPVI）是房颤患者导管射频消融确切的治疗方法[3]，但术后仍存在一定的复发率。心房重构和电重构所致心房传导异常[4-5]，是房颤发生最重要的因素之一。因此，代表心房传导异常的心电图参数可能有助于预测房颤术后复发。从体表12 导联心电图（ECG）中测量的最长P 波时限（Pmax）与最短P 波时限（Pmin）之差计算出的P 波离散度（Pd），是代表心房传导不均匀性的参数之一[6-8]。目前对Pd、Pmax 与持续性房颤术后复发的影响研究较少，本文研究旨在评估Pd、Pmax 与持续性房颤术后复发的关系，为预测房颤复发提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究连续入选了2016 年1 月至2017 年9 月就诊于河北医科大学第二医院心内一科的持续性房颤住院患者80 例，患者均首次行导管射频消融术，其中男性46 例，女性34 例，平均年龄（60.6±8.1）岁。持续性房颤诊断标准为房颤持续时间＞7 d 且不能自行恢复窦性心律。入选标准：拟行导管射频消融术的持续性房颤患者，年龄＜75 岁；左心房内径＜55 mm；经食管超声心动图示左心耳及左心房内无血栓或超声自显影。排除标准：急性或终末期肝脏或肾脏疾病，严重慢性阻塞性肺疾病，急性冠状动脉综合征，恶性肿瘤，急重症的感染等；经临床和超声心动图证实的先天性心脏病、心脏瓣膜疾病者及人工瓣膜置换术后；左心房内径＞55 mm，左心室收缩功能障碍（左心室射血分数＜45%）；临床甲状腺功能亢进症；阵发性房颤；既往接受过房颤消融术或起搏器植入术；心电图质量较差影响测量；不能接受随访。

1.2 心电图测量

所有患者手术后24 h 内均记录12 导联心电图。标准的12 导联心电图以25 mm/s 的纸速和1 mV/cm 的电压校准记录，使用光学扫描仪将心电图扫描和数字化以便记录，放大200 倍，并由两位独立的心脏内科医师测量。P 波起点为等电位线上第一个可见的上行斜坡点，终点为回到等电位线点。Pmax 为所有可测量导联的最长P 波时限，Pmin 为所有可测量导联的最短P 波时限，Pd 为Pmax 和Pmin 的差值。

1.3 电生理检查和导管射频消融术

术前给予抗凝治疗，患者平卧手术台上，连接多导电生理及CARTO3 三维标测系统，常规消毒双侧腹股沟区皮肤，给予局部麻醉，穿刺成功后置入左右股静脉鞘管，送入冠状窦电极，房间隔穿刺成功置入8.5 F 房间隔鞘，并放入Lasso 电极，给予普通肝素，依据监测的激活全血凝固时间（ACT）结果追加肝素，消融导管进入左心房，在左心房各部位采点并建立三维解剖，设置消融仪30～35 W，43℃进行消融，放电时盐水灌注速度17 ml/min，行双侧环肺静脉消融，术后验证肺静脉电位消失，肺静脉-左心房为双向阻滞。

1.4 术后管理及随访

所有患者术后根据体重规律口服相应剂量的利伐沙班3 个月。于术后24 h 内及第1、3、6、9、12个月常规行心电图检查，如有不适则立即行心电图检查，并于术后第1、3、6、12 个月时行24 h 动态心电图监测。将房颤复发定义为房颤、心房扑动或房性心动过速持续时间至少30 s[9]。以3 个月界定早期复发与晚期复发，即3 个月内的复发为早期复发，3 个月后的复发为晚期复发。根据复发情况分为两个对比组：早期复发组与早期未复发组，晚期复发组与晚期未复发组。

1.5 统计学方法

计量资料以均数±标准差表示，使用Shapiro-Wilk 检验、Kolmogorov 检验及Kolmogorov-Smirnov检验来检验正态性，符合正态分布的样本使用t检验进行比较，而非正态分布的样本使用秩和检验。组间比较采用卡方检验。使用ROC 曲线进一步明确Pd、Pmax 的临界值以更好预测房颤复发。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期复发和未复发组、晚期复发和未复发组临床基本资料的比较（表1、2）

术后平均随访（9.3±2.9）个月期间，80 例患者中17 例患者早期复发房颤，早期复发与早期未复发两组患者在年龄、性别、房颤持续时间、基础疾病、CHA2DS2VASc 评分、术后服用抗心律失常药物方面以及实验室检查和超声心动图检查结果相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

14 例患者出现晚期复发，晚期复发与晚期未复发两组患者在年龄、性别、房颤持续时间、基础疾病、CHA2DS2VASc 评分、术后服用抗心律失常药物方面以及以及实验室检查和超声心动图检查结果相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

早期复发的17 例患者中有12 例（70.6%）出现延迟恢复，未发现早期复发为晚期复发的预测因子。

表1 早期复发组与早期未复发组患者临床资料结果比较

表2 晚期复发组与晚期未复发组患者的临床资料比较

2.2 早期复发和未复发组、晚期复发和未复发组心电图相关指标的比较（表3、4）

早期复发和未复发组与晚期复发和未复发组患者Pmax 与Pmin 差异均无统计学意义，但Pd 在早期复发组[（74.35±17.78）ms vs（60.73±18.37）ms，P=0.008]和晚期复发组明显增 长[（75.71±16.49）ms vs（61.06±18.59）ms，P=0.008]。对不同的Pd 截止点进行ROC 曲线分析，AUC 为0.728，通过观察不同的临界值，发现Pd≥60 ms 对预测持续性房颤术后晚期复发有一定价值，其敏感度为85%、特异度为50%、阳性预测值为26.7%、阴性预测值为94.3%。以60 ms 为界值，分析Pd≥60 ms 和Pd＜60 ms 患者的Kaplan-Meier 累积无事件生存曲线分析可见，Pd＜60 ms 患者无事件生存率较高（94.29% vs 73.33%，P=0.01），见图1。

表3 早期复发组与早期未复发组患者心电图相关指标的比较（）

表3 早期复发组与早期未复发组患者心电图相关指标的比较（）

注：Pmax：12 导联心电图中测量的最长P 波时限；Pmin：12 导联心电图中测量的最短P 波时限；Pd：12 导联心电图中测量的最长P 波时限和最短P 波时限之差，即P 波离散度

表4 晚期复发组与晚期未复发组患者心电图相关指标的比较（）

表4 晚期复发组与晚期未复发组患者心电图相关指标的比较（）

注：Pmax：12 导联心电图中测量的最长P 波时限；Pmin：12 导联心电图中测量的最短P 波时限；Pd：12 导联心电图中测量的最长P 波时限和最短P 波时限之差,即P 波离散度

图1 根据Pd≥60 ms 和＜60 ms 患者Kaplan-Meier 累积无事件生存曲线

3 讨论

房颤是最常见的严重心律失常，与脑卒中和心力衰竭风险的增加密切相关。导致房颤的快速异位起搏点多位于肺静脉和左心房肌袖部，因此CPVI成为房颤治疗的基石策略[10-11]。但房颤消融术后仍然存在一定的复发率。房颤的发生机制目前尚不完全清楚，研究表明房颤复发可能与心房结构重构[12]、电重构[13]以及炎症反应[14-15]有关。房颤术后复发的机制可能与肺静脉电连接恢复[16]、肺静脉以外出现异位兴奋灶以及消融造成的急性损伤有关[17]。目前国内外研究可预测持续性房颤复发相关因素主要有年龄[18-19]、房颤持续时间[20]、代谢综合征[21]、阻塞性睡眠呼吸暂停[22]、并存心脏疾病[23]、左心房内径[24]、房颤周期[25-26]、心房压力[27]等。但尚未发现确切标志物来预测复发。Pd 的概念由Dilaveris等[28]在1998年首次提出，是心房不均匀传导的表现，反映了电激动在心房内和心房间传导时间。本研究发现，标准12 导联心电图获得的Pd 可以预测持续性房颤射频术后早期及晚期复发。

本研究发现Pd 增长与持续性房颤术后早期复发有关。Gonna 等[29]对持续房颤患者进行电复律，1 个月后房颤复发组患者心电图Pd 显着增高[（66±19）ms vs（57±16）ms，P=0.024]，该研究表明Pd 对持续性房颤1 个月后复发有预测价值，与本研究结果相符。本研究结果中14 例患者出现晚期复发，与晚期未复发组对比，Pd 增长[（75.71±16.49）ms vs（61.06±18.59），P=0.008]。此外，本研究发现Pd≥60 ms 对预测持续性房颤术后晚期复发有一定价值，其敏感度85%、特异度50%、阳性预测值26.7%、阴性预测值94.3%，阳性预测价值偏低，其原因考虑跟总复发率偏低、随访时间短有关。但是阴性预测价值偏高，说明Pd＜60 ms 可以较好地预测晚期未复发患者。Dogan 等[30]对64 例持续≤3 个月的房颤患者复律后随访6 个月，发现Pd 增加是房颤复律后复发的独立危险因素。近来许多研究发现Pd与阵发性心房颤动射频消融术后复发相关[31-32]，认为Pd≥40 ms 对阵发性房颤射频术后复发有较强的预测价值。Pd 增长与房颤早期、晚期复发相关的原因可能为：Pd 是代表心房传导不均匀性的参数之一[6-8]，Pd 的增加表明心房内和房间窦性脉冲的各向不连续异性传播和传导的异质性，有利于折返发生，进而导致房颤发生。本研究未发现P 波时限与持续性房颤术后复发有关，与以往Coralie 等[33]和Caldwell 等[34]的研究结果不同。考虑可能与样本量少，测量方法及测量的人员造成的误差有关。

本研究中17 例患者出现早期复发，有12 例患者（70.6%）3 个月后恢复窦性心律，未发现早期复发是晚期复发的预测因子。与以往的研究结果一致[8、35]，这可能与房颤术后早期由于射频能量和自主神经重构引起的急性炎症改变导致心房易损性短暂增加有关[17]。随着炎症反应逐渐消退，心肌细胞电生理特性趋于稳定，早期复发多可自行恢复。2012 年美国和欧洲的联合专家共识声明[36]建议，前3 个月“空白期”内房颤复发不应该被归为治疗失败。但是最近Willems 等[37]研究表明2 个月内的早期复发与晚期复发无关，但是第3 个月内的早期复发与晚期复发有关，对此尚需进一步研究。

本研究表明Pd 与持续性房颤早期及晚期复发有关，其中Pd≥60 ms 对预测持续性房颤术后晚期复发有一定的价值，其中阴性预测价值更高。这种简单、廉价的非侵入性参数对于消融后管理和后续治疗可能有用。

本研究局限性：（1）研究的样本数量相对较小，随访时间较短，降低了分析效能。（2）在临床实际操作过程中，收集的心电图质量可能欠佳，测量方法及测量的人员均可造成不同的误差。（3）随访期间对于无症状复发的患者可能存在丢失。