前交通动脉动脉瘤破裂合并颅内血肿的超早期显微手术治疗效果分析

张力 王汉东 潘云曦 丁可 祝剑虹 茅磊

前交通动脉动脉瘤(anterior communicating artery aneurysm,ACoAA)指前交通动脉的局部血管壁扩大、变薄等异常改变而产生的瘤样突起，好发于优势大脑前动脉A1至A2的交汇处，是颅内常见的动脉瘤之一[1]。由于ACoAA位置深在，周围解剖复杂，且与前交通动脉复合体的重要分支血管关系密切，因此ACoAA是目前较难处理的颅内动脉瘤之一，且术后并发症较多[2]。此外，部分患者动脉瘤破裂后出血量大，可突破蛛网膜和软脑膜，形成颅内血肿甚至破入脑室形成脑室内积血，患者的神经功能迅速恶化，需尽早行手术治疗[3]。目前，对于动脉瘤破裂合并颅内血肿的患者，超早期(发病后24 h内)显微手术可在夹闭动脉瘤的同时清除血肿，缓解颅内压增高，防止再出血，最大可能地恢复神经功能[4]。为探讨ACoAA破裂合并颅内血肿患者超早期行显微手术治疗的安全性及有效性，笔者回顾性分析了47例ACoAA破裂合并颅内血肿患者的诊治资料，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性纳入东部战区总医院神经外科2008年9月至2018年9月连续收治的47例(2008年至2013年28例，2014年至2018年19例)经头部CT及CT血管成像(CTA)或DSA证实的ACoAA破裂合并颅内血肿患者,其中男30例，女17例；年龄24～66岁,平均(51±11)岁；病程1～16 h,中位病程8(3，12) h；术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分(5±1)分，其中 3～5分29例，6～8分13例，9～15分5例。患者均以头痛、意识障碍起病，部分伴有恶心、呕吐；Hunt-Hess分级Ⅱ级2例，Ⅲ级13例，Ⅳ级15例，Ⅴ级17例。本组患者术前头部CT表现为鞍上池、环池、前纵裂池、侧裂池积血，合并额叶血肿 36 例，纵裂血肿11例，血肿量10～60 ml，中位血肿量35(20，45) ml，19例血肿破入脑室，形成脑室内积血甚至脑室铸型，其中11例同时伴有急性梗阻性脑积水。动脉瘤均位于前交通动脉且均为责任动脉瘤；瘤顶指向上方17例，左上方8例，右上方4例，前上方7例，后上方2例，下方5例，前下方1例，后下方3例；小型动脉瘤31个，大型动脉瘤13个，巨大型动脉瘤3个。47例患者中21例有高血压病史，7例有糖尿病病史，其余既往无特殊病史。本研究方案经本院伦理委员会批准。

纳入标准:(1)发病后24 h内行显微手术治疗；(2)术前检查确认或怀疑，经术中证实为ACoAA；(3)头部CT表现为蛛网膜下腔出血合并颅内血肿。排除标准:(1)头部CT仅表现为蛛网膜下腔出血；(2)采用血管内栓塞治疗；(3)患者或其家属拒绝签署治疗同意书。

1.2 资料收集

收集所有患者的一般资料如性别、年龄、病史等，以及临床资料如症状、体征及影像学检查结果。所有患者术前行CTA或DSA检查明确动脉瘤的位置、方向和大小。根据动脉瘤的最大径，将动脉瘤分为小型动脉瘤(<10 mm)，大型动脉瘤(10～25 mm) 和巨大型动脉瘤(>25 mm)[5]。

CTA检查仪器为德国西门子Somatom Definition双源64层螺旋CT；DSA检查仪器为德国西门子Artis Zee Biplane双向血管造影系统。

根据《中国高血压防治指南2018年修订版》[6]，将高血压病定义为：(1)在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；(2)患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压病。根据《2019年ADA糖尿病医学诊疗标准解读》将糖尿病定义为[7]：(1)糖化血红蛋白≥6.5%；(2)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(3)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(4)有高血糖典型症状或高血糖危象患者随机血糖≥11.1 mmol /L，符合以上4项中的任何1项，即可诊断为糖尿病。

脑内血肿体积计算方法参照多田公式[8]：血肿体积(mm3)=最大血肿面积层面上血肿的最长径×最大血肿面积层面上与最长径垂直的最宽径×CT图像上显示的血肿最大厚度/2。

Hunt-Hess分级标准[9]：0级为未破裂动脉瘤；Ⅰ级为无症状或轻微头痛及轻度颈强直；Ⅱ级为中-重度头痛、颈强直，除脑神经麻痹外无其他神经功能缺失；Ⅲ级为嗜睡，意识模糊，或轻微灶性神经功能缺失；Ⅳ级为木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期去大脑强直及植物神经系统功能障碍；Ⅴ级为深昏迷，去大脑强直，濒死状态。

1.3 手术方法

47例患者均在发病后24 h内行显微手术治疗，其中11例因脑室内积血量大同时伴有急性梗阻性脑积水而术前行脑室外引流术，穿刺成功后见血性脑脊液流出，缓慢释放约50 ml脑脊液后夹闭脑室外引流管。手术一般选择优势A1供血侧入路，采用翼点或扩大翼点入路。颅内压较高者可先清除部分血肿，血肿位于额叶者经额叶皮质造瘘进入血肿腔，血肿位于纵裂者牵开额叶从额叶底部皮质进入血肿腔并切除部分直回。此外，也可经paine点穿刺侧脑室释放脑脊液，缓解高颅内压。待颅内压下降后逐步分离外侧裂池、视交叉池、颈动脉池和终板池进一步释放脑脊液，使脑组织能最大程度地回缩。暴露双侧A1后临时阻断(不超过15 min)，并继续向内侧仔细解剖前交通动脉复合体，充分显露动脉瘤颈，最后选择合适的永久无磁动脉瘤夹(蛇牌公司，德国)予以夹闭，瘤腔穿刺后无活动性出血，动脉瘤塌陷，去除临时阻断夹。对于瘤颈宽大的动脉瘤,在保证载瘤动脉通畅的情况下，先用大瘤夹夹闭，夹闭不全处用小瘤夹夹闭，再电凝瘤壁或用双极电凝电灼瘤体，形成适当的瘤颈后再夹闭。术中采用吲哚菁绿血管造影显示前交通动脉复合体各血管是否通畅以及动脉瘤是否显影，随后应用微血管多普勒超声探测双侧A1、A2的血流情况。根据术前患者是否出现脑疝以及手术结束时颅内压高低决定是否行硬脑膜扩大修补及去骨瓣减压术。术前或术中行脑室外引流的患者一般在术后1周左右拔除脑室外引流管，并进一步行腰椎穿刺或腰大池引流术，以减轻脑积水并引流血性脑脊液。

1.4 术后治疗

术后常规予以尼莫地平静脉泵注射预防血管痉挛，阿司匹林口服抗血小板聚集治疗，其余予以补液、营养神经等治疗。

1.5 评价标准

分别在术前、术后采用GCS对患者的意识状态进行评价[10]。

采用格拉斯哥预后量表(GOS)评分对患者的预后进行评定。5分为良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分为轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3分为重度残疾，清醒，日常生活需要照料；2分为植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；1分为死亡。良好及轻度残疾者(GOS 评分5分及4分)为预后良好，重度残疾及植物生存状态者(GOS 评分为3分及2分)为预后不良。

1.6 随访

术后每隔3个月定期进行临床及影像学随访，均询问患者主诉及复查头部CTA或DSA。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 手术情况

47例患者动脉瘤均完全夹闭(术中造影或术后CTA、DSA证实)；33例血肿完全清除，14例血肿部分清除，其中9例因脑室内血肿量大未完全清除脑室内血肿，5例因脑内血肿量大、位置深，完全清除可能造成手术创面大、止血困难，遂予部分清除；25例行去骨瓣减压术，其中13例因术前出现脑疝，12例因术后颅内压仍较高；26例行脑室外引流术，其中11例因术前脑室内积血量大同时伴有急性梗阻性脑积水，15例因术中颅内压较高。

2.2 手术并发症

47例患者中，共发生10例(21.3%)并发症，其中7例(25.0%，7/28)发生于2008年至2013年，3例(3/19)发生于2014年至2018年。10例中，3例术后出现颅内再出血(均为术野出血)，其中1例因出血量大引起脑疝，患者死亡，2例行血肿清除术，术后给予综合治疗后病情未加重；2例术后出现下丘脑功能障碍引起的中枢性高热、尿崩，予以冬眠疗法(冰毯物理降温，异丙嗪、氯丙嗪肌内注射)及垂体后叶素皮下注射后好转；2例术后出现脑积水，予以脑室-腹腔分流术后好转；1例术后出现额颞叶梗死，表现为偏侧肢体障碍、失语，予以抗血管痉挛及抗血小板聚集治疗后病情未加重；1例术后出现颅内感染，予以腰大池引流术及比阿培南、万古霉素联合抗感染治疗后治愈；1例术后出现恶性脑肿胀，予以额叶部分切除+去骨瓣减压+硬脑膜扩大修补术，术后给予综合治疗后病情未加重；其余患者术后无明显并发症，临床症状较术前均有不同程度的改善。

2.3 临床结果

47例患者除1例死亡外，其余46例术后复查CTA或DSA均未见动脉瘤。出院时GOS评分示5分2例，4分9例，3分21例，2分14例，即11例预后良好，35例预后不良。术后(17±4) d GCS评分(7±2)分，与术前GCS评分比较，差异有统计学意义(t=7.607，P<0.01)，其中GCS 3～5分15例，6～8分18例，9～15分13例。

2.4 随访结果

术后定期进行临床及影像学随访患者29例，随访时间为3个月～6年，中位随访时间为9(6，18)个月，复查CTA或DSA无动脉瘤复发患者，末次GOS评分示5分4例，4分9例，3分12例，2分4例，即13例预后良好，16例预后不良。 18例未随访的患者中，1例死亡，9例无法联系，8例拒绝复诊。

典型病例女，59岁，因“突发头痛伴意识障碍12 h”于2016年2月22日就诊于东部战区总医院神经外科。患者于入院前12 h无明显诱因突发头痛，伴有恶心呕吐，随后出现意识障碍，呼之不应。术前头部CT示蛛网膜下腔出血，右侧额叶血肿破入脑室，双侧侧脑室、三脑室、四脑室积血(图1a)。头部CTA示ACoAA(图1b)。术前Hunt-Hess分级Ⅳ级，GCS评分6分，出血量30 ml，遂排除手术禁忌证后行右侧翼点外侧裂入路动脉瘤夹闭术+右侧额叶血肿清除术。术后即刻复查头部CT，示右侧额叶血肿完全清除，术区无出血(图1c)。术后5 d复查头部CTA，示动脉瘤夹闭完全，未见显影(图1d)。术后6 d行DSA检查，示前交通动脉复合体各血管显影而动脉瘤不显影(图1e)。术后GCS评分11分，患者的意识状态较术前明显好转，出院时GOS评分3分。患者出院3个月后门诊随访无任何不适症状，复查头部CTA未见动脉瘤复发(图1f)，GOS评分4分。

3 讨论

3.1 ACoAA的临床特征及诊断

前交通动脉是颅内动脉瘤的好发位置之一，占颅内动脉瘤的24%～37%[11]。ACoAA一般以破裂出血起病，可形成蛛网膜下腔出血或蛛网膜下腔出血合并颅内血肿。蛛网膜下腔出血在头部CT上可表现为前纵裂、外侧裂及环池散在的高密度影，而颅内血肿在头部CT上可表现为额叶或纵裂的血肿甚至破入脑室[12]。因此头部CT表现为蛛网膜下腔出血合并额叶或纵裂血肿时，应进一步行CTA或DSA检查明确ACoAA破裂出血。CTA无创伤且检查时间短，对ACoAA的诊断率高，不仅能显示动脉瘤的形态及动脉瘤与载瘤动脉、邻近血管的解剖关系，而且能对图像任意切割、变换观察角度、模拟手术入路，对手术方式的设计以及术中解剖瘤颈、夹闭动脉瘤意义重大[13]。DSA仍是诊断ACoAA的金标准,尤其对于微小动脉瘤的敏感性优于CTA。DSA可明确动脉瘤的部位、形态、大小、瘤颈宽度、瘤顶指向及载瘤动脉等，为手术方式的选择提供依据[14]。本组47例患者均以头痛、意识障碍起病，部分伴有恶心、呕吐，头部CT表现为蛛网膜下腔出血合并颅内出血，均不能排除动脉瘤破裂出血，遂进一步行CTA或DSA检查后确诊为ACoAA，并根据检查结果选择手术方式。因此结合文献笔者认为，对突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍的患者,首先应行头部CT检查明确有无颅内出血，对有颅内出血且怀疑动脉瘤的患者应进一步行CTA或DSA检查明确诊断，并根据检查结果制定治疗方案。

3.2 ACoAA的治疗

ACoAA的治疗包括介入栓塞和显微手术治疗两种方法，目前临床上主要根据术前患者的一般状况、头部CT以及动脉瘤的形态、大小、瘤顶指向等选择治疗方法[15]。一般来说，介入栓塞治疗主要针对动脉瘤未破裂或仅表现为蛛网膜下腔出血等情况的患者[15]，而显微手术治疗主要针对合并颅内血肿、栓塞失败及存在血管严重痉挛等情况的患者[16]。对于合并颅内血肿的破裂ACoAA患者，显微手术治疗可在夹闭动脉瘤的同时清除血肿，减轻脑血管痉挛，必要时可去除大骨瓣，充分降低颅内压，已成为首选的治疗方式[11]。手术时机的选择对患者的预后有很大影响。既往认为急性期患者脑组织肿胀明显，颅内压高，早期或超早期手术使得动脉瘤暴露困难，并且对周围脑组织及血管的牵拉会加重脑组织损伤及血管痉挛，甚至导致动脉瘤破裂，引起术后严重的神经功能障碍[17]。因此，有学者提出早期或超早期手术难度大、风险高，主张在动脉瘤破裂出血2周后再行手术治疗[18]。然而，ACoAA破裂合并颅内血肿的患者多数病情危重，往往伴有下丘脑功能障碍、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛、继发性脑缺血等，如不尽早治疗，会造成患者神经功能障碍甚至死亡等严重后果[19]。此外，在等待血肿吸收、血管痉挛减轻或患者意识状态好转的过程中，动脉瘤再次破裂出血的风险高，且高颅内压也影响了脑灌注，加剧了脑组织肿胀[20]。有研究报道，随着显微手术和麻醉技术的发展，更倾向早期或超早期治疗[21]。超早期(发病后24 h内)手术不仅可以避免动脉瘤再出血，同时可以清除血肿，降低血管痉挛、脑积水等并发症的发生率，显著改善患者的预后[21]。本组47例患者均在发病后24 h内行显微手术治疗，术后GCS评分显示患者的意识状态较术前明显改善，表明显微手术治疗ACoAA破裂合并颅内血肿可获得较好安全性和有效性。本组47例患者中，10例(21.3%)术后出现并发症，并发症的发生率较高。结合文献[22]笔者认为，由于前交通动脉复合体位于Willis环前部，位置深、穿支血管多、周边结构复杂，同时ACoAA的形态、大小、指向各异，手术难度大，因此术后并发症的发生率相对较高。本组出现并发症的患者中，7例(25.0%)发生在2008年至2013年，近5年仅3例，发生率有降低趋势，可能与手术技巧的提高、术中吲哚菁绿血管造影和微血管多普勒超声的应用有关。因此结合文献笔者认为，对于ACoAA破裂合并颅内血肿一旦确诊，可尝试超早期显微手术治疗。超早期手术可夹闭动脉瘤、清除血肿、缓解颅内压、降低脑疝的风险并显著改善患者的意识状态。然而，手术时机和方式等的选择还应考虑患者的具体情况(包括患者的一般状况、血肿量的大小及动脉瘤的形态、大小、瘤顶指向、瘤颈宽窄等)，应慎重选择，否则不利于改善患者的预后。

显微手术治疗ACoAA的方式包括动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术和动脉瘤夹闭术等。由于动脉瘤孤立术和包裹术发生术后再出血及复发的风险高，目前已很少应用于临床。相对于孤立术和包裹术而言，动脉瘤夹闭术效果确切且术后并发症少，应用较广泛[23]。显微手术夹闭的主要原则是妥善处理动脉瘤，既要避免夹闭过少引起动脉瘤残留，出现动脉瘤再出血或复发等并发症，又要避免夹闭过多引起载瘤动脉及邻近穿支血管闭塞，出现脑梗死等并发症[24]。目前，经翼点外侧裂入路显微手术已成为治疗ACoAA的常规方式，该入路具有到达动脉瘤距离短、动脉瘤暴露充分、脑池内操作、脑组织牵拉损伤小等优点，尤其对于合并颅内血肿的破裂ACoAA，该入路不仅可以充分暴露动脉瘤，还可以彻底清除血肿，必要时行去骨瓣减压术+硬脑膜扩大修补术，疗效确切[25]。本组患者均采用经翼点外侧裂入路，我们的经验是：(1)尽量选择优势A1供血侧入路，便于术中临时阻断，减少动脉瘤术中破裂的机会。临时阻断的部位应在A1段无穿支血管处，避免出现穿支损伤、继发脑梗死等并发症。此外，临时阻断的时间不宜超过15 min，以免引起脑缺血。(2)术中应最大程度地分离蛛网膜下腔，使得术野开阔，容易达到前交通动脉复合体区域，同时也减轻脑组织牵拉，降低术中动脉瘤破裂的概率。(3)夹闭动脉瘤前不要求彻底清除血肿，只需降低高颅内压至可以分离脑组织，暴露动脉瘤即可，防止引起动脉瘤再次破裂。动脉瘤夹闭后应尽可能清除血肿，血肿清除后用罂粟碱或温等渗盐水反复冲洗蛛网膜下腔，减轻出血引起的脑血管痉挛及脑水肿。(4)在夹闭动脉瘤后，应常规使用吲哚菁绿血管造影和微血管多普勒超声术中监测动脉瘤和载瘤动脉的血流情况，及时发现夹闭不充分和误夹的情况，根据监测结果调整动脉瘤夹位置。(5)对于术前血肿破入脑室引起脑室内大量积血的患者，术前行脑室外引流术，术中打开硬脑膜后可开放引流管引流脑脊液，降低颅内压。术后拔除脑室外引流管后可行腰椎穿刺术或腰大池置管引流术，并积极关注脑积水的发生情况，必要时行分流手术。值得注意的是，本组患者中有16例大型或巨大型ACoAA。大型或巨大型ACoAA因存在瘤体大、瘤颈宽而不规则、载瘤动脉成为动脉瘤一部分、动脉瘤发出多支小穿支动脉等因素，使得直接夹闭动脉瘤较为困难[26]。单纯动脉瘤夹闭往往难以达到目的,需合理采用组合夹闭、动脉瘤减压等综合手段。手术过程中，我们对于瘤颈宽大的动脉瘤,在保证载瘤动脉通畅的情况下，先用大瘤夹夹闭，夹闭不全处用小瘤夹夹闭，再电凝瘤壁或用双极电凝电灼瘤体，形成适当的瘤颈后再夹闭。本组大型或巨大型ACoAA患者术后复查CTA或DSA均未见动脉瘤残留且恢复良好。因此结合文献笔者认为，显微手术治疗ACoAA破裂合并颅内血肿的患者可采用经翼点外侧裂入路，术中可先清除血肿或穿刺侧脑室释放脑脊液来缓解颅内压，避免强行牵拉脑组织造成损伤。此外，在夹闭动脉瘤之前不要求完全清除血肿，防止引起动脉瘤再次破裂。术中操作应仔细，既要完全夹闭动脉瘤颈，又要保证载瘤动脉通畅。术后常规使用尼莫地平静脉泵注射预防血管痉挛和阿司匹林口服抗血小板聚集，防止脑梗死的发生。

本研究由于是单中心的回顾性研究，缺乏更长时间的随访数据，且仅部分患者完成随访，得出的结论可能存在片面性。因此，期待有多中心、大样本的临床随机对照试验以进一步验证显微手术治疗ACoAA破裂合并颅内血肿的安全有效性。此外，对ACoAA破裂合并颅内血肿的患者应进行更加严密和更长期的随访观察，以期得到更多的信息，从而对本病的临床特征、转归和自然史有更深入的了解。