颈内动脉床突上段破裂血泡样动脉瘤治疗效果的初步分析

闫文涛 李修珍 周忠清 杨扬 李鹏波 郭姗 甄菊芬 刘加春

血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysm，BBA)是一类少见的主要位于颈内动脉床突上段非分叉及分支部位的特殊类型动脉瘤，占所有颅内动脉瘤的0.5%～1.0%，多以蛛网膜下腔出血(SAH)起病，具有较高的致死率和致残率，易发生术中再破裂出血和术后复发[1]。目前，对于BBA治疗方式的选择具有争议，显微外科手术易致术中动脉瘤破裂出血，血管内治疗不易完全闭塞动脉瘤且具有较高的复发率[2-3]。因此，本研究拟通过分析BBA治疗的临床资料，初步探讨选择相对适宜方式的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2016年9月至2018年9月首都医科大学三博脑科医院神经外科颅内动脉瘤住院患者165例，其中颈内动脉床突上段BBA患者共6例，均急性起病，经DSA明确诊断，头部CT均提示SAH。6例患者中，男1例，女5例；年龄36～63岁，中位年龄48.3岁；既往高血压病史5例；5例表现为突发剧烈头痛，1例表现为突发意识障碍；入院时Hunt-Hess分级Ⅰ级3例，Ⅱ级1例，Ⅲ级1例，Ⅳ级合并脑内和脑室内血肿1例；Fisher分级Ⅱ级1例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例；发病至治疗时间1～30 d，中位治疗时间13.3 d；1例首次DSA阴性，2周后复查DSA显示BBA；位于颈内动脉眼段2例，眼段-交通段2例，交通段2例；位于颈内动脉前壁4例，前外侧壁1例，前内侧壁1例；右侧颈内动脉5例，左侧颈内动脉1例；BBA大小1.1～5.6 mm，中位大小2.8 mm。本研究经首都医科大学三博脑科医院医学伦理委员会审核批准(SBNK-2016-039-01)，患者或其家属均签署了手术知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)年龄≥18 岁；(2)动脉瘤位于颈内动脉床突上段前壁或前内侧壁或前外侧壁，且位于非分叉部位及分支部位；(3)急性起病，经头部CT证实SAH，且未发现其他可能导致SAH的病变；(4)DSA证实动脉瘤存在且形态不规则或短期发生变化。排除标准：(1)妊娠；(2)对肝素、阿司匹林及氯吡格雷等药物存在禁忌证；(3)肾功能不全；(4)临床资料不全。

1.3 治疗方法

根据脑血管造影特点，参照文献[2，4]方法，Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级选择双支架套叠管腔重建术或覆膜支架腔内隔绝术，出血急性期同时行动脉瘤腔弹簧圈栓塞；Ⅳ级采用显微外科手术缝合动脉瘤。术后即刻影像学评估采用Raymond分级评估方法，即Raymond Ⅰ级为动脉瘤不显影，Raymond Ⅱ级为瘤颈显影，Raymond Ⅲ级为瘤体显影[5]。

1.3.1血管内治疗：气管插管全身麻醉，全身肝素化(采用普通肝素静脉注射，首剂量为每千克体质量2/3 mg，每隔1 h追加前次剂量的一半，当减至10 mg时，每隔1 h给予10 mg)。改良Seldinger法穿刺股动脉，置入6 F血管鞘，将6 F导引导管置于患侧颈内动脉颈段远端，一般采用“支架半释放技术”行支架辅助弹簧圈栓塞[6]。支架微导管(Headway 21，MicroVention，美国)和弹簧圈微导管(Echelon-10，EV3，美国或Headway 17，MicroVention，美国)分别到位，半释放支架(LVIS，MicroVention，美国)且覆盖部分瘤颈(图1a)，经弹簧圈微导管向瘤腔内填塞弹簧圈，在动脉瘤颈部充分填塞弹簧圈，允许弹簧圈在瘤颈处部分突入载瘤动脉(图1b)，释放支架将弹簧圈压至动脉瘤壁以提高瘤颈部栓塞致密度和金属覆盖率(图1c)。应用支架输送导丝引导支架微导管从支架内穿过，若第2枚支架与第1枚支架不同，应用300 cm微导丝交换置入第2枚支架配套微导管，释放第2枚支架(LVIS，MicroVention，美国或Neuroform EZ，Stryker，美国或Solitaire AB，EV3，美国)，第2枚支架与第1枚支架在瘤颈处进行重叠。术后即刻行Vaso CT观察支架贴壁情况，显示支架打开不良时将微导丝头端塑形成“J”形，并于支架内反复通过以充分打开支架。支架置入后即刻静脉推注替罗非班注射液3～4 μg/kg，并以5 μg/(kg·h)泵入，术后24 h内予以负荷剂量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，分3次给药，首次为阿司匹林100 mg+氯吡格雷150 mg，其余2次均为阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，并逐渐减少替罗非班用量，至24 h停用。阿司匹林100 mg/d(6个月后停用或长期应用)，氯吡格雷75 mg/d(共3个月)。行覆膜支架(Willis 颅内覆膜支架系统，微创医疗，中国)腔内隔绝术时，术后24 h内用药同前，之后阿司匹林100 mg/d(长期)，氯吡格雷75 mg/d(共6个月)。

1.3.2手术治疗：采用仰卧位，头偏向对侧45°，常规翼点开颅。硬脑膜张力高，打开硬膜后显微镜下切除额极减压，清除部分额叶内血肿，开放脑室额角并行脑室内血肿清除术。颅内压下降后分离外侧裂，暴露颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、后交通动脉，显露动脉瘤，阻断载瘤动脉后行BBA缝合。术中行吲哚氰绿荧光造影以评估血管的通畅性。

1.4 随访

术后6个月内复查DSA了解动脉瘤情况，之后每1～2年复查DSA或MR血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA)。每3个月电话或门诊随访，记录患者术后神经功能恢复情况，进行改良Rankin量表 (mRS) 评分，0～2分为预后良好，3～6分为预后不良，其中6分为死亡[7]。

2 结果

6例患者有5例采用血管内治疗，1例采用手术治疗。5例血管内治疗中，1例Willis覆膜支架腔内隔绝术，1例单纯双支架套叠管腔重建术，3例双支架套叠管腔重建术及弹簧圈栓塞术，其中1例在外院治疗后因动脉瘤复发并再发SAH转入我院行二次治疗；术后即刻造影显示，Raymond Ⅰ级3例，Raymond Ⅱ级1例，Raymond Ⅲ级1例，均未发生术中破裂出血。手术患者术后四肢肌力V级，无神经功能障碍，术后3个月行颅骨成形术。术后随访3～27个月，中位随访时间13.6个月。mRS评分0分4例，1分1例，2分1例，均预后良好。经DSA或头部CTA或MRA随访，6例均未见复发。开颅手术者，复查DSA和CTA均显示载瘤动脉轻度狭窄(狭窄率约20%)。见表1。

典型病例1女，43岁，因“突发短暂意识不清20 d”于2018年9月23日入住首都医科大学三博脑科医院神经外科。入院前20 d，发病时在当地医院行头部CT示SAH(图2a)，DSA示右侧颈内动脉眼段前壁半球状突起(图2b)，考虑为BBA，行双支架辅助弹簧圈栓塞术，术后即刻造影显示瘤体仍显影(图2c)。术后第5天，患者再次突发意识不清，复查头部CT示SAH增多且破入脑室(图2d)，行侧脑室外引流术，病情稳定后转入我院。既往高血压病史(具体不详)。入院神经系统体格检查：意识清楚，反应较迟钝，四肢肌力肌张力正常。我院复查DSA示动脉瘤较前增大(图2e)，第1次血管内治疗时应用的2枚支架中，第2枚支架向远处移位，未在瘤颈处有效套叠(图2f)，故再次行支架辅助弹簧圈栓塞术。

表1 6例颈内动脉床突上段破裂血泡样动脉瘤患者治疗及随访结果

注：CTA为CT血管成像，mRS为改良Rankin量表；“-”表示无记录

在瘤腔内进一步填塞弹簧圈，同时在瘤颈处再次有效套叠1枚LVIS支架(图2g)，术后即刻造影示栓塞达Raymond Ⅰ级。出院时反应仍较迟钝，mRS评分2分。术后3个月随访，反应稍迟钝，mRS评分2分，复查DSA未见动脉瘤复发(图2h)。

典型病例2女，36岁，因“突发头痛1 d，昏迷8 h”于2017年10月12日入住首都医科大学三博脑科医院脑血管病病区。入院前1 d，患者无明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，当地医院行头部CT示SAH，入院前8 h突发昏迷，呼之不应，复查头部CT示SAH增多合并右额叶血肿(图3a)，转入我院进一步治疗。既往身体健康。入院时神经系统体格检查示浅昏迷，Hunt-Hess分级 Ⅳ级，颈强直，四肢刺痛可屈曲，双侧Babinski征阳性。入院后急诊行DSA，示右侧颈内动脉眼段-交通段前内壁不规则囊状突起(图3b)，诊断BBA。造影过程中，患者右侧瞳孔散大(直径5 mm)，遂急诊行显微外科手术。术中见动脉瘤呈“血泡样”外观(图3c)，动脉瘤夹闭时瘤壁撕裂，则临时阻断载瘤动脉(约20 min)，行BBA缝合术(图3d)，并行自体筋膜包裹(图3e)。因脑组织肿胀明显及术前发生脑疝，故同时行去骨瓣减压术。出院时有头痛症状，反应较迟钝，意识清楚，mRS评分2分。术后1个月，复查DSA未见动脉瘤复发(图3f)；术后3个月行颅脑成形术；术后12个月复查CTA未见动脉瘤复发(图3g)；术后14个月，间断头痛，mRS评分1分。

3 讨论

根据术中所见，BBA首次于1986年被总结和描述，其特点为瘤壁菲薄、鲜红色外观、无明确瘤颈、术中易再破裂出血等，于1988年被命名为BBA[8-9]。 BBA瘤壁的病理特征为缺乏内膜、中膜及胶原纤维层，由血管外膜和纤维组织构成，瘤壁粗糙且不连续[10]。BBA主要位于颈内动脉床突上段(占91.6%)，少见于大脑中动脉、前交通动脉、大脑后动脉、基底动脉等[11-12]。

由于BBA少见，对其治疗方法的选择尚缺乏统一标准，治疗方式分为手术治疗、血管内治疗和复合手术。手术治疗包括动脉瘤夹闭、缝合、孤立、包裹、旁路移植术或几种方式的结合，血管内治疗包括单纯栓塞、支架辅助栓塞、多支架套叠(或辅助栓塞)、血流导向装置管腔重建、覆膜支架腔内隔绝等，而复合手术应用较少[13-14]。Peschillo等[2]系统性回顾分析334例BBA患者，结果显示，血管内治疗的总体临床良好预后率优于手术治疗；Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅲ级的BBA，血管内治疗的良好预后率高于手术治疗，而Ⅳ～Ⅴ级低于手术治疗；血管内治疗时，单纯弹簧圈栓塞难度大且并发症发生率高，治疗BBA时多不采用，而采用支架治疗时需服用抗血小板聚集药物；Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级多合并脑内血肿和脑积水，部分患者可出现脑疝，需行去骨瓣减压术、脑室外引流术等可能性大，而抗血小板聚集治疗明显增加了操作的风险，故易选择手术治疗。本组Hunt-Hess分级 Ⅳ级合并脑内和脑室内血肿患者，考虑单纯血管内治疗不能解决脑疝及清除血肿，因此选择了手术治疗，取得良好的临床效果(mRS评分1分)。

BBA瘤壁菲薄，瘤颈较宽且与载瘤动脉分界不清，因此单纯瘤腔内弹簧圈栓塞不易实现且易发生术中再破裂出血，需以血管内重建治疗为主。所以，血管内治疗的侧重点在于管腔重建，对于破裂出血的动脉瘤，尤其破裂早期还应同时实施瘤腔内栓塞，以避免应用抗栓治疗后再出血。Willis覆膜支架能够实现动脉瘤与载瘤动脉隔绝，该技术操作简单，且再出血风险和复发率低，理论上是较理想的选择，但由于其通过性较差和覆盖侧支血管易引起缺血并发症等问题，需慎重选择[4]。本组1例BBA距离眼动脉和后交通动脉均有一段距离，且血管路径较好，因此选择应用Willis覆膜支架。由于血流导向装置的金属覆盖率较高，在发挥血流导向作用时可促进内膜修复反应，从而提高动脉瘤治愈率，但其在破裂动脉瘤中的应用尚无定论，且易引起血栓栓塞事件以及穿支闭塞[15]，故本组患者未予选择。双支架套叠技术的关键在于瘤颈处行有效套叠，与单支架置入比较，双支架能够增加瘤颈处的金属覆盖率，起到一定的血流导向作用，通过改变血流动力学以减少瘤腔内血流的冲击，降低再破裂风险；与血流导向装置比较而言，双支架能够降低两端正常血管结构的金属覆盖，减少缺血事件的发生[16]。本组典型病例1为复发BBA，第1次在外院采用双支架套叠治疗后于短时间内再次出血，复查影像学可见第2枚支架向远处移位，瘤颈处无有效套叠；第2次治疗时，我们在瘤颈处有效套叠编织支架，并进一步行瘤腔内栓塞，术后3个月随访mRS评分2分，复查DSA未见动脉瘤复发。

本组患者以编织型支架为主，以LVIS支架最多，其金属覆盖率较高，支架内微导管相对容易通过[17]。但对于出血急性期且有明显瘤囊的BBA，需同时行弹簧圈栓塞，以促进瘤囊内早期形成血栓，但应警惕动脉瘤壁穿破。

总之，本研究结果提示，根据Hunt-Hess分级、动脉瘤特征及出血时期等特点，选择合适的方案治疗BBA可取得较好的影像学和临床效果。基于多支架套叠辅助囊内弹簧圈栓塞的血管内治疗是破裂BBA的有效治疗方法，但对于合并颅内血肿、出血量大甚至脑疝倾向时，外科手术可能更有利。由于本组病例数少，仅进行了描述性探讨，尚需进一步探讨破裂BBA的合理治疗策略。