不同严重程度缺血性卒中患者静脉溶栓后失语改善情况分析

付胜奇，石宝洋，张津，宋良，张洪涛，张淑玲

失语是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最常见的症状之一，发生率为15%～42%，长期随访发现16%～31%的幸存者中依然存在失语[1-5]。失语不仅影响患者的沟通交流、延长住院时间、加重医疗负担，而且还增加AIS的致残率和死亡率。研究表明，卒中后抑郁常与失语症共存，并且失语显著增加患者罹患抑郁症的风险[6]。

rt-PA静脉溶栓是目前治疗时间窗内AIS的标准疗法。临床上观察到失语在轻度AIS静脉溶栓患者中恢复的可能性较大，而在重度AIS静脉溶栓患者中，失语恢复的可能性较小且恢复较慢，甚至成为严重后遗症。目前，国内有关不同严重程度AIS患者rt-PA静脉溶栓后失语改善比例及程度的研究较少，本研究旨在探究伴有失语的不同严重程度AIS患者rt-PA静脉溶栓后失语改善的比例和程度，为AIS临床治疗提供依据。

1 研究对象和方法

1．1 研究对象 回顾性分析2015年4月-2017年3月在郑州人民医院神经内科卒中中心连续入院接受rt-PA静脉溶栓且伴有失语的患者。

纳入标准：①年龄≥18岁；②有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状且症状出现＜4．5 h；③头颅CT排除颅内出血；④符合溶栓适应证并进行了静脉溶栓治疗；⑤有失语症状；⑥首次卒中。

排除标准：资料不完整的患者。

1．2 研究方法

1．2．1 分组方法 根据溶栓前（基线）NIHSS评分不同，分为NIHSS评分≤8分组和NIHSS评分＞8分组。

1．2．2 资料收集 收集所有研究对象的年龄、性别、基线和溶栓24 h后NIHSS评分、高血压病史、糖尿病病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、吸烟史、饮酒史、入院第2天LDL-C检查结果、发病至溶栓时间、梗死部位等资料。吸烟定义为连续或累积吸烟≥6个月；饮酒定义为每周≥3天，每次≥2两白酒。

1．2．3 观察指标 失语的定义：患者在神志清楚、意识正常、发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写6个方面能力残缺或丧失[7]。

神经功能显著好转定义为基线NIHSS评分与溶栓24 h后NIHSS评分相差≥4分。失语改善定义为溶栓24 h后NIHSS失语单项评分较基线下降≥1分。其中，NIHSS失语单项评分下降1分者（不包括基线失语NIHSS评分为1分，溶栓24 h后NIHSS中失语评分为0分者）定义为失语轻度改善，改善2分或者恢复至0分者定义为失语完全改善。

比较两组患者溶栓24 h后神经功能显著好转、失语改善的比例及失语改善程度的差异。

1．3 统计学方法 应用SPSS 19．0统计软件进行数据统计。对计量资料进行正态检验，符合正态分布，用表示，两组间比较用t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验或采用Fisher确切概率法；P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组的基线资料分析 研究期间在郑州人民医院神经内科卒中中心接受rt-PA静脉溶栓的所有患者360例，其中伴有失语的AIS患者共189例，排除1例卒中类似病、12例行桥接治疗、7例昏迷患者、11例资料不完善患者，最终纳入研究的共158例患者，其中NIHSS评分≤8分组49例，NIHSS评分＞8分组109例。

两组患者均在发病4．5 h内给予rt-PA静脉溶栓治疗，NIHSS评分≤8分组发病至溶栓时间为94～270 min（平均183．4±53．0 min），N I H S S 评分＞8 分组发病至溶栓时间为66～270 min（平均192．8±53．0 min），两者差异无统计学意义，两组的年龄、性别比例、高血压病史、糖尿病病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、吸烟饮酒史、高脂血症等基线资料差异均无统计学意义（表1）。

2．2 溶栓后神经功能恢复情况比较 在158例研究对象中，溶栓24 h后NIHSS评分改善≥4分的共计63例（39．9%），NIHSS评分≤8分组14例（28．6%），NIHSS评分＞8分组49例（45．0%），NIHSS评分＞8分组溶栓24 h时后神经功能显著改善率高于NIHSS评分≤8分组，但差异无统计学意义（P=0．052）。

2．3 溶栓24 h后失语改善比例及程度的比较溶栓24 h后失语单项评分改善≥1分的共计83例（52．5%），NIHSS评分≤8分组33例（67．3%），NIHSS评分＞8分组50例（45．9%），NIHSS评分≤8分组失语改善率高于NIHSS评分＞8分组，差异有统计学意义（P=0．012）。

NIHSS评分≤8分组失语症状以轻度失语为主，失语单项NIHSS评分为1分、2分、3分的患者例数分别为36例（61．0%）、18例（30．5%）和5例（8．5%）；NIHSS评分＞8分组失语以中重度失语为主，失语单项NIHSS评分为1分、2分、3分的患者例数分别为26例（23．9%）、38例（34．8%）和45例（41．3%）。NIHSS评分≤8分组与NIHSS评分＞8分组失语改善的患者例数分别为33例、50例（67．3%vs45．9%，P=0．021）；NIHSS评分≤8分组与NIHSS评分＞8分组失语完全改善的患者例数分别为23例、22例（69．7%vs44．0%，P=0．021）。

3 讨论

本研究期间共有360例AIS患者在郑州人民医院接受rt-PA静脉溶栓治疗，伴有失语的患者有189例，失语在接受rt-PA静脉溶栓治疗的AIS患者中占52．5%，略高于以往的研究，这可能与本研究只纳入进入医院卒中绿色通道且接受rt-PA静脉溶栓的患者有关。Y．Inatomi等[8]连续纳入发病48 h内的AIS患者，发现入院时15．2%的患者伴有失语。Dragutin Kadojić等[9]研究177例缺血性卒中住院的患者，结果发现42．4%的患者存在失语。不同的筛选方法、临床定义、评估方法等都可能过高或过低地估计失语的发生率[10]。

表1 NIHSS评分≤8分组、NIHSS评分＞8分组基线资料的比较

关于卒中后失语的预后有多项研究，Julius Fridriksson等[3]发现急性卒中后约有24%的患者合并失语（28%的患者因各种原因未能完成评估），3周之后20%的患者存在失语，6个月后依然有12%的患者遗留失语。Palle Møller Pedersen等[2]研究表明急性卒中患者入院38%存在失语，出院时这一比例降至18%，95%的轻度、中度、重度失语患者分别在2周、6周、10周左右言语功能达到稳态。M．L．Kauhanen等[11]研究认为34%的AIS患者存在失语，大约2/3的患者12个月后依然未能恢复正常。而有关伴有失语的AIS患者超早期rt-PA静脉溶栓后失语转归的文献较为有限，Christine Kremer等[12]研究发现rt-PA静脉溶栓24 h后36．2%的患者语言功能得到改善。C．Denier等[13]认为rt-PA静脉溶栓24 h后62．0%的患者语言功能得到改善，14．6%的患者言语功能恢复正常；1周后相应比例是81．1%、32．1%。在本研究中，静脉溶栓24 h后52．5%（83/158）的患者言语功能得到改善，28．5%（45/158）的患者言语功能基本恢复正常。

语言功能是大脑的高级神经功能活动，大脑的语言中枢有Broca区、Wernicke区、优势半球颞中回后部、优势半球额中回后部等。卒中后在急性期言语功能的恢复机制主要涉及血流动力学的改变，早期开通梗死相关血管实现再通，避免缺血半暗带继续缺血发展至梗死核心[14-16]。静脉溶栓的理论基础亦在于此，静脉溶栓能促进卒中后缺损神经功能的早期恢复。一项纳入伴有失语的AIS患者，按治疗方式不同分为溶栓组和非溶栓组，结果表明，溶栓组1周及3个月的失语恢复情况优于非溶栓组[17]。另外有报道指出静脉溶栓后失语在严重程度不同的卒中中恢复比例不一致[12]。临床实践中也观察到失语在NIHSS评分≤8分静脉溶栓患者中恢复的可能性较大，而在NIHSS评分＞8分静脉溶栓患者中，失语恢复的可能性较小，且往往恢复较慢，甚至成为严重后遗症。本研究表明，失语在NIHSS评分≤8分溶栓患者中早期恢复的概率较大（67．3%），而在NIHSS评分＞8分溶栓患者中早期恢复的概率较小（45．9%）。进一步证实了临床中所见。

本研究发现，失语完全改善比例在NIHSS评分＞8分组低于NIHSS评分≤8分组。在NIHSS评分＞8分组，失语主要表现为中重度失语，而在NIHSS评分≤8分组，失语以轻度失语为主。NIHSS评分＞8分组rt-PA静脉溶栓24 h后失语改善比例明显低于NIHSS评分≤8分组；就失语改善程度而言，NIHSS评分＞8分组改善程度低于NIHSS评分≤8分组。因此，在临床实践中，更多的关注和治疗应给予NIHSS评分＞8分患者的失语康复。

本研究为单中心的回顾性研究，且样本量有限，对于失语在不同严重程度缺血性卒中rt-PA静脉溶栓患者中改善比例及程度的探究仍需多中心、大样本量、随机、双盲的前瞻性研究，并进行长期随访、系统评估进一步证实。