重症急性胰腺炎应用大黄、芒硝的临床研究

黄 浩,朱良华,方长太

(安徽医科大学附属安庆医院 安庆市立医院 重症医学科 急诊ICU,安徽 安庆 246003)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是胰腺炎最严重的发病形式，常常急性起病，病情进展快，短时间内出现多器官功能障碍，病死率高[1]。急性期机体炎症因子激活、释放，肠道黏膜屏障和胰腺组织破坏、预后极差[2]。西医治疗有保守和手术两种，两种治疗手段在对SAP急性期治疗的认识过程中，交替为主要治疗手段，目前急性期多以保守联合穿刺引流为主。对于急性胰腺炎，研究显示应用大黄、芒硝可协同治疗SAP，安全性高[3-4]。本研究探讨SAP患者在常规西医综合治疗基础上联合大黄、芒硝对减少胰腺渗出，促进快速康复的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性总结2016年1月～2019年6月我院诊断SAP患者共76例，纳入标准：①符合SAP的诊断和分型标准，Ranson评分≥3分、APACHEⅡ评分≥8分；②年龄18～75岁；③尚未进展至严重腹腔感染、胰腺大面积坏死，无需手术治疗；④该研究所涉及的各项数据资料完整，可进行有效的统计分析。排除标准：①病情较重，严重意识障碍，短时间(24 h内)合并多器官功能障碍；②胰腺癌患者；③不耐受大黄和芒硝；④同时参与其他研究等。

根据大黄、芒硝应用与否将其分为对照组和观察组各38例，两组患者的一般资料具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

组别对照组(n=38)观察组(n=38)t/χ2P性别(男/女)17/2114/240.4900.484年龄/岁48.39±7.7349.45±8.170.5770.566体质量指数/(kg/m2)22.76±2.6423.69±2.521.5600.123发病时间/h3.66±1.263.50±0.510.7180.476血钙/(mmol/L)2.06±0.172.04±0.160.6700.505血糖/(mmol/L)10.19±2.5411.08±2.601.5050.137血淀粉酶/(IU/L)505.33±69.00516.07±73.730.6560.514尿淀粉酶/(IU/L)717.42±62.55726.43±78.070.5550.581收缩压/(mmHg)146.16±6.26148.42±6.531.5430.127舒张压/(mmHg)84.42±5.6684.74±5.640.2440.808总胆固醇/(mmol/L)6.89±1.467.03±1.620.3920.696低密度脂蛋白/(mmol/L)4.56±1.454.69±1.510.3940.695血肌酐/(μmol/L)178.97±43.94185.47±54.940.5700.571谷丙转氨酶/(U/L)65.24±14.6467.89±17.220.7250.471胆囊炎或胆道结石[n(%)]26(68.4)28(73.7)0.2560.613Ranson评分3.58±0.643.61±0.760.1640.870APACHEⅡ评分14.21±3.9913.53±4.190.7290.468

1.2 研究方法 对照组采用常规西医治疗，主要有禁食、胃肠减压；抑酸，抑酶，解痉、镇痛；营养支持，密切观察血、尿淀粉酶，血脂和血电解质等指标和生命体征变化，及时补液、纠正休克，维持水、电解质和酸碱平衡等。

观察组在对照组治疗的基础上配以生大黄浸液灌胃联合芒硝(又名皮硝)腹部外敷，具体为生大黄20 g加水100 mL，浸泡30 min后，取100 mL药液经胃管灌胃，闭管1 h，每日1～3次，7 d为1个疗程，共进行2个疗程。将芒硝1000 g研成细沫状后，装入棉布制成的长形布袋中，敷于患者腹部，每隔8～12 h更换芒硝袋，待患者腹部胀痛症状缓解后停止使用。

1.3 观察指标 比较两组腹胀或腹痛缓解时间、血或尿淀粉酶恢复正常时间，治疗前、治疗7 d和14 d的血液中WBC、CRP和IL-6水平，入住我院后第28天经CT评估胰腺渗液吸收有效和完全吸收率。采用CT平扫+增强方法检测胰腺渗出吸收情况，胰腺及周围恢复正常为完全吸收，胰腺体积增大不超过50%为部分吸收，超过50%为吸收不良。

1.4 统计学方法 采用Excel进行数据录入并依次导入SPSS 23.0统计软件，按照软件要求完成计量资料和计数资料的统计分析，其中计量数据经正态性检查采用均数±标准差表示，计数资料采用例数及百分比进行描述。两组间比较采用独立样本的t检验进行分析，两组治疗前后多个时间点的WBC、CRP和IL-6水平比较采用重复测量的方差分析，组内比较采用配对样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腹胀或腹痛缓解时间、血或尿淀粉酶恢复正常时间的比较 观察组腹胀或腹痛缓解时间、血或尿淀粉酶恢复正常时间均短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组腹胀或腹痛缓解时间、血或尿淀粉酶恢复正常时间的比较

组别n腹胀或腹痛缓解时间/d血或尿淀粉酶恢复正常时间/d对照组386.39±1.338.58±1.48观察组383.58±0.765.79±1.32t11.3638.669P0.0000.000

2.2 两组炎性因子水平的比较 两组治疗7 d和14 d的WBC(F时间=415.188,P时间=0.000；F组别=5.325,P组别=0.024)、CRP(F时间=856.194,P时间=0.000;F组别=5.610,P组别=0.020)和IL-6(F时间=543.292,P时间=0.000；F组别=4.369,P组别=0.040)水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组胰腺吸收情况的比较 观察组吸收有效率和完全吸收率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组炎性因子水平的比较

指标组别n治疗前治疗7 d治疗14 dWBC/(×109/L)对照组3816.87±4.3810.50±2.15#7.83±1.48#观察组3816.59±4.288.58±1.54#∗6.49±1.19#∗CRP/ (mg/L)对照组3813.56±2.619.69±1.63#7.57±1.33#观察组3813.65±2.647.74±1.49#∗6.62±1.22#∗IL-6 /(pg/mL)对照组3836.77±9.1823.70±6.23#20.58±4.43#观察组3837.15±9.9618.42±5.51#∗16.49±4.28#∗

#与治疗前比较P<0.05，*与对照组比较P<0.05。

表4 两组胰腺吸收情况的比较[n(%)]

组别n完全吸收部分吸收吸收不良总有效率对照组3810(26.3)16(42.1)12(31.6)26(68.4)观察组3821(55.3)13(34.2)4(10.5)34(89.5)χ26.5925.067P0.0100.024

3 讨论

3.1 胰腺炎的发病机制及西医治疗 关于胰腺炎的发生机制，现代医学认为是由于胰腺内外消化酶激活，发生胰腺自身消化的一系列后果，表现为胰腺和胰周组织严重水肿、渗出、出血和坏死，胰腺假性囊肿的形成，如合并感染，可形成胰腺脓肿。腹膜后和腹腔内大量液体渗出，白细胞过度激活，炎症介质大量释放，血管通透性增高，微循环障碍，胃肠功能紊乱，糖、脂、蛋白质等物质吸收障碍，肠内细菌移位，释放并吸收大量内毒素，毒素进一步激活炎性细胞分泌更多炎症介质，恶性循环，严重者出现脓毒血症、休克等[5]。西医治疗主要包括禁食水、胃肠减压、抑酸抑制胰酶分泌、营养支持、预防感染、维持循环稳定等，总有效率约30%～50%[6]。胰腺炎胃肠功能障碍是治疗中重要的一环，针对胃肠功能障碍，西医治疗手段欠缺，因此借助传统医学辅助治疗急性胰腺炎不失为另一途径。有文献显示，临床上可通过白细胞数量和IL-6水平对急性胰腺炎的严重程度进行评估，且与预后密切相关[7]。

3.2 SAP的中医研究 中医理论体系中指出[8]，胰腺炎应等同于“脾心痛”“胁痛”，起病原因多是大量饮酒、高脂饮食、饮食节奏不均衡，还有患者可发现有蛔厥、胆石疾病。有了上述发病因素后，进而出现体内湿热增多，无法正常排泄，长期积聚阻滞于中焦部位，脾胃运化升降功能下降，饮食消化不佳，脏腑气节不达，浊阴不降，清阳不升，逐渐形成阴阳失调，脏腑功能紊乱，是该病发生的重要病机所在。基于上述中医阐述的发病机理，治疗上应以辅助疏通脏腑功能，有序升降，排出体内毒素，缓解燥热血质，通瘀导滞、扶正祛邪。中医书籍有云“从心下至少腹，硬而痛不可近者，大陷胸汤主之”，大陷胸汤内含大黄、芒硝。药理研究证实[9-10]，大黄性味苦寒，具有行瘀逐血、泻热通便及破积滞的功效。临床中发现[11-12]，大黄可以疏通肠道，降低腹腔内压，减轻内毒素对肠黏膜损伤，抑制胰淀粉酶分泌，消除炎性水肿，降低血液中IL-6水平。芒硝主要成分是水合硫酸钠，性味苦咸大寒，内服可明显减少肠内水分的吸收，扩张肠管，促进肠蠕动，减少肠内毒素吸收，减轻腹胀和肠麻痹[13-14]。外敷时可破血行血，清热解毒，散结消肿，较快缓解患者腹痛、腹胀等症状[15-16]。

本研究结果支持了大黄芒硝在SAP治疗中可缓解临床腹胀或腹痛症状，降低血或尿淀粉酶峰值，抑制多种炎症因子表达，促进胰腺渗出的吸收，提高临床疗效。本研究亦存在缺陷，如单中心、样本量较小，尚缺乏更加敏感和特异性指标阐述可能的作用机制；未能进行多因素分析进一步证实大黄、芒硝是否为病情改善的独立治疗因素等，同时大黄、芒硝与其他中医特色技术联用的临床效果，仍需多中心、大样本、特异度及灵敏度更高的观测指标的研究设计方案来进一步证实。