P波指数对于食管癌术后患者并发阵发性房颤的预测价值

仇 鑫,高 敏

(中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院) 心电科，安徽 合肥 230001)

食管癌根治术后并发心律失常，已经成为食管癌手术最常见的一种并发症，发生率高达20%～50%[1]。而房颤在心律失常中的发生率可以达到15%～20%[2]。术后房颤发生率较高的原因尚不明确，既往研究多涉及临床资料，很少研究有关心电图与术后并发房颤的关系，本次我们通过回顾性研究，研究P波指数与食管癌术后并发房颤的关系，从而筛选出高危因素。

1 资料和方法

1.1 研究对象及一般资料 回顾我院 2015年6月～2019 年 6月收治的食管癌根治术后并发房颤患者44例进入房颤组，并随机抽取同期食管癌术后未发生房颤患者79例入选对照组，收集术前的心电图P波指数相关指标，心脏彩超左房内径、左室射血分数等超声指标及其他临床资料。

1.2 食管癌术后并发房颤的诊断标准 术前既往无心房颤动病史，术后住院期间首次发生的心房颤动，心电图表现为P波消失，代之以大小间距不等的颤动波，RR绝对不规律。

1.3 排除标准 术前有先天性心脏病；二尖瓣、三尖瓣狭窄，关闭不全等瓣膜病；有起搏器植入病史、以及心肌病等其他器质性心脏病；既往有心房颤动病史，风湿性心脏病，甲状腺功能亢进等明确可以引起房颤的病史的患者等。

1.4 观察指标 心电图P波指数：Ⅰ导联P波电压振幅(<0.1 mV)、P波最大时限(Pmax)(正常<120 ms)，P波离散度(Pd)(十二导联最大P波与最小P波差值，正常小于40 ms)，ptfv1(正常<-0.04 mV/s)等心电指标，所有指标由同一位高年资医师盲法测量。 临床指标：性别、年龄、饮酒史、吸烟史、糖尿病、高血压病史、肿瘤部位、心包侵犯或胸腔侵犯、手术入路、手术时间、房颤发作时间、住院天数等。

心脏彩超指标：左室射血分数、左房内径、左室收缩末容积、左室舒张末容积所有指标均由同一位高年资医师盲法测量。

1.5 统计学分析 应用统计软件SPSS 18.0进行统计分析。计量资料进行采取t检验，计数资料采取χ2检验；影响因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 结果显示，房颤组患者年龄高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；房颤组患者住院时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；房颤组患者高血压患病率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在其他临床资料上差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目房颤组(n=44)对照组(n=79) χ2/t P男性36(81.818)56(70.886)1.7920.181年龄/岁70.296±6.76064.456±8.4673.9280.000住院时间/d22.705±10.23819.367±4.7512.4650.015手术时间/min277.114±64.130258.834±80.6081.2930.199吸烟3(6.818)8(10.127)0.0820.774喝酒4(9.091)8(10.127)0.0001.000糖尿病1(2.273)3(3.797)0.0001.000高血压12(27.273)9(11.392)5.0340.025肿瘤位置1.8620.394 下段9(20.455)21(26.582) 中段27(61.364)50(63.291) 上段8(18.182)8(10.127)手术入路 左侧4(9.091)6(7.595)0.0001.000心包侵犯或胸腔侵犯13(29.545)24(30.380)0.0090.923心脏彩超 左心房内径(>35 mm)38(86.364)61(77.215)1.5060.220 左室射血分数/%68.114±5.29767.886±4.3350.2580.797 左室收缩末容积/mm31.886±3.65531.038±3.2721.3220.189 左室舒张末容积/mm51.705±4.27950.177±3.6581.4210.155

2.2 两组患者心电指标P波指数对比 结果显示，房颤组患者P波指数中Ⅰ导联P波电压比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；其他指标两组患者均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

2.3 多因素Logistic回归分析 根据单因素分析结果，按照纳入(α=0.05)与排除标准(β=0.10)，共有年龄、住院时间、高血压、P波时限和Ⅰ导联P波电压5个变量进入多因素Logistic回归方程(逐步回归法)。结果显示P波电压(OR=7.908，95%CI：2.889～21.648)和高龄(OR=1.102，95%CI：1.039～1.169)是食管癌术后并发房颤的危险因素。其预测灵敏度为61.4%，特异度为82.3%，准确率为74.8%。见表3。

表2 两组患者的心电指标P波指数对比[n(%)]

项目房颤组(n=44)对照组(n=79)χ2PPtfv1(≥-0.04 mV/s)1(2.273)4(5.063)0.0760.783Ⅰ导联P波电压(<0.1 mV)38(86.364)35(44.304)20.7220.000P波时限(≥120 mV)13(29.545)13(16.456)2.9050.088P波离散度(≥40 ms)26(59.091)44(55.696)0.1330.716

表3 Logistic回归分析结果

项目BS.E.Wald χ2POR95%CI年龄0.0970.03010.5950.0011.1021.039～1.169Ⅰ导联P波电压2.0680.51416.1980.0007.9082.889～21.648Constant-8.5482.11316.3610.000

3 讨论

食管癌手术既往最常见的并发症为吻合口瘘，近些年来，随着手术方式的改进，食管癌术后吻合口瘘这一并发症日趋减少，而术后心律失常发生率却非常高，其中最常发生的是心房颤动。心房颤动易引起较多的并发症，心力衰竭、脑血管意外事件等均大大增加，因此，术前早期识别和判断房颤的易发因素就非常重要。

本研究中，高龄是食管癌病人术后并发房颤的危险因素，这与既往的研究一致[3-5]。随着年龄增大，心脏结构和电重构都会增加，窦房结功能下降，心房传导的不均一性增加[6]，传导路径出现分离，易形成折返，有利于房颤的发生和维持。既往研究证实，随着年龄的增长，胸外科手术后的房颤发生率增高，而流行统计学也发现[7]，在不同年龄人群中，房颤的发生率也随着年龄增长而增高。

性别是否为食管癌术后并发房颤的危险因素，不同研究所得的结论不同[3、8]，而本研究中，性别以及高血压、住院时间也都并非食管癌术后并发房颤的独立预测因素，这可能与研究入选的人群及食管癌的好发人群，基础疾病较少有关。既往认为的术后房颤发生与食管癌位置，手术入路等关系也均有争议[2,9-10]，本次研究通过对临床资料食管癌位置，手术入路，手术时间等因素的分析，以上因素与术后并发房颤没有显著关系，近些年来，手术技术、方式、治疗器械等有了大幅度改进，本次研究病人均为胸腔镜手术，使得患者的创伤大幅度减少，刺激因素较小，手术中离断过程两组几乎没有差别，对于心房和肺静脉的牵拉及影响相差不大。

心电图中P波的电压和时限能够反映心房电与机械重构。其中P波电压主要反映心房肌的除极方向和心肌的体积[11]。本研究发现，P波指数中，Ⅰ导联P波低电压，最具有意义。一方面，随着年龄增长，窦房结周围的纤维组织和脂肪组织的增加，会改变心房间电传导[7]，心房间的优势传导通路Bachmann束也会发生同样的病理改变，心脏解剖结构虽然没有变化，窦房结的启动作用和心房间的传导已经出现传导减慢和功能上的减退，出现径路的分离现象；另一方面，由于食管毗邻左心房，食管占位容易挤压心房，造成其解剖位置、心房结构和心肌细胞体积的改变。从心电向量角度分析，P波除极向量自右上指向左下，Bachmann束与Ⅰ导联呈相对的平行关系[12]，夹角最小，所成的向量最大,当食管癌造成这种解剖相对位置改变时，造成除极向量叠加和改变，从而出现Ⅰ导联的P波电压幅度降低，在食管癌手术的应激状态下，加上手术解除了食管癌对左心房的压迫、牵拉作用，心房肌细胞短时间内会出现水肿，更容易发生折返现象，尤其容易发生微折返和小折返，出现折返波，不应期、传导的不均一增加[13]，使得食管癌术后发生阵发性房颤的概率增大。

既往研究针对心电图的P波时限及离散度对阵发性房颤的预测相关研究[14-16]，认为其具有预测意义，但是本研究中，无统计学差异，可能与入选人群相关，本研究入选的食管癌病人，极少有心脏基础疾病，造成以上指标并未显示出差异。

本研究也存在一定的局限性，样本量较少，为单中心回顾性研究，存在一定程度上选择偏倚。通过本次研究我们发现，Ⅰ导联P波低电压、高龄是食管癌术后并发房颤的高危因素，是食管癌术后并发房颤的预测指标。通过患者年龄及术前心电图P波的测量，可以早期预测术后房颤发生的可能性，进行充分的术前准备，尽可能减少术后并发症，缩短患者住院时间。