探讨清宫术、宫腔镜手术及开腹手术在剖宫产瘢痕妊娠患者中的应用效果

张少娟

【摘要】 目的 分析清宫术、宫腔镜手术及开腹手术在剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患者中的应用效果。方法 86例剖宫产瘢痕妊娠患者， 按照治疗方法不同分为清宫术组（50例）、宫腔镜手术组（10例）和开腹手术组（26例）。清宫术组患者采用清宫术进行治疗， 宫腔镜手术组患者采用宮腔镜手术治疗， 开腹手术组患者采用开腹手术瘢痕妊娠病灶切除和瘢痕修补术进行治疗。观察比较三组患者的血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复时间、出血量及治疗成功情况。结果 开腹手术组血β-HCG恢复时间（8.67±1.25）d短于清宫术组的（11.26±4.21）d及宫腔镜手术组的（13.24±4.21）d， 差异均有统计学意义（P<0.05）。开腹手术组出血量（51.28±10.24）ml多于清宫术组的（30.69±7.58）ml和宫腔镜手术组的（43.28±10.29）ml， 差异均有统计学意义（P<0.05）。开腹手术组治疗成功率92.3%高于清宫术组的66.0%和宫腔镜手术组的60.0%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 对于剖宫产瘢痕妊娠患者， 清宫术、宫腔镜手术及开腹手术均有不同的适应征， 应根据不同的临床特点选择不同的治疗方法。

【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠;清宫术;宫腔镜手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.031

剖宫产瘢痕妊娠指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。剖宫产瘢痕妊娠是剖宫产的远期并发症之一， 近年来， 随着二胎政策的放开， 国内剖宫产率居高不下， 剖宫产瘢痕妊娠的发病率呈上升趋势。目前治疗剖宫产瘢痕妊娠的治疗方法主要有清宫术和宫腹腔镜或开腹手术病灶清除术治疗， 术前多联合甲氨蝶呤、米非司酮或子宫动脉介入栓塞术[1]。本院目前已经开展清宫术、宫腔镜手术及开腹手术病灶清除术治疗剖宫产瘢痕妊娠， 本文选取本院

86例剖宫产瘢痕妊娠患者进行分析， 以期总结剖宫产瘢痕妊娠的治疗方案， 具体内容可见下文。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年1月～2018年5月收治的86例剖宫产瘢痕妊娠患者作为研究对象， 纳入标准：所有患者均有1～3次剖宫产史， 且已明确停经时间6～12周， 年龄22～42岁， 妊娠囊或包块大小为1.4～6.2 cm， 经三维彩超会诊确诊为剖宫产瘢痕妊娠。按照治疗方法不同分为清宫术组

（50例）、宫腔镜手术组（10例）和开腹手术组（26例）。清宫术组纳入标准：①血β-HCG<6000 mIU/ml;②病灶<5 cm;③彩超分型为Ⅰ型。宫腔镜手术组纳入标准：①妊娠囊与膀胱间的肌层>3 mm;②彩超分型为Ⅱ型。开腹手术组患者纳入标准：①妊娠囊与膀胱间的肌层≤3 mm;②彩超分型Ⅱ型或Ⅲ型;③妊娠囊或包块大、β-HCG水平高。

1. 2 方法

1. 2. 1 清宫术组患者采用清宫术进行治疗。术前给予甲氨蝶呤和米非司酮联合杀胚治疗， 肌内注射甲氨蝶呤， 50 mg/kg，

单次给药， 必要时重复给药1～2次;米非司酮片150 mg顿服， 监测血HCG下降>50%时， 一般给药后4～7 d行清宫术， 全程在彩超下监测， 手术操作注意轻柔， 先用吸头将宫腔内妊娠囊大部分吸刮清除， 然后用卵圆钳钳刮或刮勺在彩超指示下搔刮局部， 至彩超检查确定患者体内无残留组织方可停止， 术后给予抗感染治疗。

1. 2. 2 宫腔镜手术组患者采用宫腔镜手术治疗。术前给予甲氨蝶呤和米非司酮联合杀胚治疗， 肌内注射甲氨蝶呤，

50 mg/kg， 单次给药， 必要时重复给药1～2次;米非司酮片150 mg顿服， 监测血HCG下降>50%时， 一般给药后7～14 d，

经阴道彩超了解妊娠囊无更深浸润， 周围血流已变为点状或无血流信号时进行手术。宫腔镜术前进行吸刮宫预处理， 剖宫产切口瘢痕处进行电切除深部病灶并电凝止血， 术后宫腔置球囊压迫预防止血， 术后24 h内拔除。

1. 2. 3 开腹手术组采用开腹手术瘢痕妊娠病灶切除和瘢痕修补术进行治疗。患者取平卧位， 实施气管插管及全身麻醉处理， 在腹部做10 cm开放窗口， 逐层剥离患者皮肤、皮下组织至开放视野， 观察患者肿物， 手术切除原有剖宫产手术皮肤瘢痕， 逐层进腹， 下推膀胱暴露病灶部位， 切开浆肌层至黏膜， 逐步清除妊娠病灶， 切除瘢痕组织， 清除后进行清洗， 用可吸收线连续缝合肌层2次， 再次用生理盐水进行冲洗， 关闭浆膜层， 创面可敷明胶海绵预防粘连， 逐层关腹缝合伤口。

1. 3 观察指标 观察比较三组患者的血β-HCG恢复时间、出血量及治疗成功情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 三组患者血β-HCG恢复时间比较 开腹手术组血β-HCG恢复时间短于清宫术组及宫腔镜手术组， 差异均有统计学意义（t=3.059、5.082， P=0.003、0.001<0.05）。见表1。

2. 2 三组患者出血量比较 开腹手术组出血量多于清宫术组和宫腔镜手术组， 差异均有统计学意义（t=9.935、2.097， P=0.001、0.044<0.05）。见表2。

2. 3 三组患者治疗成功情况比较 开腹手术组治疗成功率高于清宫术组和宫腔镜手术组， 差异均有统计学意义（χ2=6.314、5.428， P=0.012、0.020<0.05）。见表3。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠病因和发病机理至今尚未阐明， 可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良， 瘢痕宽大或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔， 当受精卵运行过快或发育迟缓， 在通过宫腔时未具有种植能力， 无法在宫腔着床发育， 当抵达瘢痕处时通过微小裂孔而进入子宫肌层而着床。剖宫产瘢痕妊娠临床大多由彩超确诊， 特征包括[2]：①宫腔内和宫颈管内无孕囊;②孕囊着床在子宫前壁下段前次剖宫产瘢痕处的肌壁或纤维组织;③膀胱和孕囊之间的子宫肌层变薄或者缺失;④超声提示孕囊周围有丰富血管或血流信号。根据超声显示的剖宫产瘢痕处孕囊生长方向及子宫前壁孕囊和膀胱间肌层的厚度进行分型。Ⅰ型指妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处， 但大部分凸向宫腔内生长， 少数可达宫底部宫腔， 但妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度>3 mm。Ⅱ型指孕囊向瘢痕处肌层嵌入， 使妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄。Ⅲ型指妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层， 并向膀胱方向外凸， 并且妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄， 甚至缺失， 厚度<3 mm。

剖宫产瘢痕妊娠在临床治疗中由于子宫峡部的肌层较为薄弱、瘢痕缺乏收缩能力， 在妊娠过程中及清除病灶的过程中容易出现大出血， 所以治疗原则多是建议终止妊娠， 去除病灶， 保证患者的安全。虽然国外有报道2例瘢痕妊娠患者经过期待治疗至35和36周， 顺利进行剖宫产终止妊娠， 成功获得胎儿[3]， 但是因为绝大多数剖宫产瘢痕妊娠预后凶险， 所以临床上不建议患者继续妊娠， 除非家属和患者坚决要求继续妊娠， 临床需要彩超充分评估病情和风险， 向患者和家属告知风险情况， 并对患者进行严密监测， 一旦发生并发症， 及时终止妊娠。对于剖宫产瘢痕妊娠重要的是早期诊断， 早期处理。目前， 临床上更倾向于药物和手术两者的联合治疗。药物治疗， 公认甲氨喋呤治疗效果最佳， 可以全身给药或局部给药。单纯药物治疗不作为剖宫产瘢痕妊娠的首选方案。手术治疗包括清宫手术、宫腔镜下妊娠病灶清除手术、腹腔镜或开腹手术妊娠病灶的清除及子宫瘢痕修补术， 还有子宫动脉栓塞术[4]。直接清宫术不作为一线治疗方案。宫腔镜手术以其微创为显著特点， 近年来得比较受宠， 较清宫术能直视下清除病灶， 而且能电切病灶电凝止血， 但宫腔镜下妊娠病灶清除术无法修复薄弱的子宫瘢痕处的肌层， 并且其适应证受瘢痕妊娠病灶植入较浅的限制和操作者技术水平的限制[5]。临床治疗中要注意宫腔压力、电刀功率及电切深度， 警惕进一步加重瘢痕处肌层的损伤， 总体而言操作较为复杂， 临床治疗效果对主刀医师操纵水平要求较高。

临床研究中有学者认为开腹手术妊娠病灶清除和子宫瘢痕修补术是最佳的治疗方式， 认为术中能够修复薄弱的瘢痕处子宫肌层， 恢复正常解剖结构， 可能会减少再次发生剖宫产瘢痕妊娠的风险。这也是临床开展开腹手术行瘢痕妊娠病灶清除及瘢痕修补术的理论支持。而本次研究中实施开腹手术的26例患者均取得较好效果， 各项观察指标均优于清宫术具有组和宫腔镜手术组， 应证了此类学者的观点属实。但开腹手术損伤大， 腹壁瘢痕影响患者腹部美观程度， 且多次手术可能增加腹腔粘连等弊端， 针对这一问题国内许多医院开展的腹腔镜下手术或经阴道手术其优越性更加明显， 也是临床今后努力的方向。

综上所述， 对于剖宫产瘢痕妊娠患者， 清宫术、宫腔镜手术及开腹手术均有不同的适应征， 应根据不同的临床特点选择不同的治疗方法。

参考文献

[1] 陈春林. 剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治进展. 实用妇产科杂志， 2017， 33（4）：9-12.

[2] 金力， 陈蔚琳， 周应芳. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）. 全科医学临床与教育， 2017（15）：9.

[3] 史玉林， 牛菊敏. 剖宫产瘢痕部位妊娠的相关问题与临床思考. 医学与哲学（B）， 2017， 38（20）：16-18.

[4] 霍亚丽， 王玉贤， 李俊南. 剖宫产瘢痕部位妊娠诊疗现状与进展. 医药前沿， 2017， 7（11）：6-8.

[5] 李娟， 干晓琴， 林海， 等. 宫腔镜下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠前不同预处理方式的疗效分析. 实用妇产科杂志， 2016， 32（9）：705-708.

[收稿日期：2019-06-13]