改良误吸风险判断及饮食分级护理对听神经瘤术后进食误吸预防研究

2019-12-30杨燕

中外女性健康研究 2019年22期

杨燕

【摘要】目的：探討吞咽功能评定下误吸风险判断和饮食分级护理措施对听神经瘤患者术后进食误吸的预防作用。方法：选择2017年1月至2019年6月本院神经外科行听神经瘤术后患者64例，按照手术时间排序分为对照组（2017年1月至2018年6月）和观察组（2018年7月至2019年6月），每组32例。对照组患者给予听神经瘤术后常规护理，观察组在常规护理基础上给予改良吞咽功能评定法判断误吸风险，并根据判断结果制定相应的饮食分级护理干预措施表，并严格依据措施表执行程序化护理。干预周期4周，比较两组患者进食误吸以及并发症发生情况和营养指标状况。结果：干预前，两组患者吞咽功能评估误吸风险及营养指标比较无明显差异（P>0.05）;干预后，观察组进食误吸发生率、吸入性肺炎、肺部感染发生率等相关不良事件发生率均低于对照组;观察组患者营养指标中血清清蛋白和血红蛋白含量明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：听神经瘤术后患者早期给予改良吞咽功能评定，根据评定等级制定和执行相应的饮食分级护理干预措施，患者术后进食误吸发生率及肺部并发症明显减少，营养状况明显改善，患者预后质量明显提升。

【关键词】听神经瘤术后;吞咽功能;分级护理;进食误吸;营养状况;并发症

[Abstract] Objective：To investigate the preventive effect of aspiration risk assessment and dietary grading nursing measures on the postoperative feeding aspiration in patients with acoustic neuroma. Methods： From January 2017 to June 2019， 64 patients with neurosurgery after neurosurgery in our hospital were selected and divided into control group （January 2017 to June 2018） and observation group （July 2018 to June 2019） according to the operation time， 32 cases in each group. The patients in the control group were given routine nursing after operation of the acoustic neuroma. The observation group was given the improved swallowing function assessment method to judge the risk of aspiration according to the routine nursing. According to the judgment results， the corresponding dietary grading nursing intervention measures table was established， and the procedure was strictly implemented according to the measures. The intervention cycle was 4 weeks， and the two groups of patients were compared with aspiration and complications and nutritional status. Results： There was no significant difference in the risk of aspiration and nutritional index between the two groups before intervention（P>0.05）. After the intervention， the incidence of adverse events such as aspiration rate， aspiration pneumonia， and incidence of lung infection were observed in the observation group. The serum albumin and hemoglobin levels in the nutritional index of the observation group were significantly higher than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The patients with postoperative acoustic neuroma are evaluated for improved swallowing function. According to the grades， the corresponding dietary grading nursing interventions are established. The incidence of postoperative aspiration and lung complications are significantly reduced， and the nutritional status is improved. The quality has improved significantly.

[Key words]Postoperative acoustic neuroma; Swallowing function; Graded care; Eating aspiration; Nutritional status; Complications

听神经瘤是占颅内肿瘤7%～12%的常见良性肿瘤，多见于成年人。肿瘤起源于前庭听神经鞘，具有包膜，占桥小脑角肿瘤的80%～95%，临床表现以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主。听神经瘤首选手术治疗，可以完全切除、彻底治愈[12]。但由于听神经瘤位于后颅窝桥脑、小脑角，具有丰富的神经结构，解剖关系复杂，手术时暴露该部位存在难度，极易受到手术刺激、损伤、压迫或牵拉的影响，因此而出现舌咽和迷走神经障碍，术后易出现吞咽困难、呛咳等并发症。若术后饮食护理不当，则会出现进食误吸，从而引起吸入性肺炎等肺部感染，重者可导致窒息[34]。因此，本研究的重点问题选择对听神经瘤术后患者进行改良吞咽功能评定后根据评定级别制定饮食分级护理措施，通过措施表执行程序化护理，进而达到预防进食误吸发生的目标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取苏州大学附属第一医院神经外科2017年1月至2019年6月听神经瘤术后患者64例作为研究对象，按照手术时间排序分为对照组（2017年1月至2018年6月）和观察组（2018年7月至2019年6月），每组32例。其中，对照组男18例，女14例;年龄30～62岁，平均年龄（45.12±6.74）岁;全部切除20例，部分切除12例。观察组男19例，女13例;年龄31～63岁，平均年龄（46.48±7.12）岁;全部切除21例，部分切除11例。两组患者一般资料比较无明显差异（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施听神经瘤术后常规护理，加强术后护理重点关注：1）术后预防并发症，包括感染、出血、颅内压增高，脑水肿、面瘫，加强对患者意识、瞳孔、生命体征、肢体活动度的观察;2）加强术后基础护理，包括体位护理、预防感染护理、脑脊液耳漏、继发性颅内血肿和防治应激性溃疡的预防护理;3）指导患者家属喂食时注意增加食物黏稠度，尽量喂食糊状食物，防止进食误吸[5]。

1.2.2 观察组在对照组常规护理基础上，于患者术后24h进行改良吞咽功能评定，改良吞咽功能评定改变既往传统标准吞咽功能评价法（SSA量表），包括临床检查、洼田饮水试验并联合脉搏血氧浓度（SPO2）监测评估，根据误吸风险评定等级制定相应的饮食分级护理干预措施表，并严格依据措施表执行程序化护理。

1）误吸风险等级评定：①临床检查判断参照内容：根据神志情况、瞳孔对光反应和意识状态判断患者是否清醒;通过患者能否取直立坐位，能否维持头部位置两项体态检查进行判断;通过呼吸功能和SPO2监测判断有无呼吸困难;检查咽喉反射功能，如询问睡眠状态有无流涎现象，伸舌观察其活动范围是否对称;让患者发音检查有无构音障碍、声音嘶哑、湿性发音;以棉签刺激患者咽部，观察咽反射是否存在;让患者做自主咳嗽动作，观察自主咳嗽能力[6]。②洼田饮水试验：患者取半卧位或坐位，取温开水（38℃～40℃）30mL，让患者5～10s内饮下，观察其饮水情况[7]。③脉搏血氧监测评估：使用光电反射式监测患者SPO2。

2）误吸风险等级判断及分级护理措施：①Ⅰ级：5s内可一口喝完，无呛咳，SPO2下降<2% 。护理措施：指导患者合理饮食，将干、稀食物混合制成稠度均匀的糊状食物，患者进食时给予适时观察，指导纠正不良进食习惯。进食后协助清洁口腔，维持半坐卧体位30min以上，轻拍后背，期间避免实施刺激性操作，如翻身、吸痰治疗等。②Ⅱ级：5～10s内分2次以上喝完无呛咳，SPO2下降<2%。护理措施：于患者床头悬挂“防误吸”警示标识，患者半卧位进食，食物种类选择浓流质、半固体状态不易松散的稠厚食物，每口进食量20mL。控制进食速度，细嚼慢咽，反复吞咽数次，以保证食物通过咽和食管时黏膜尽可能的少量残留[8]。③Ⅲ级：5～10s內能一次喝完，但有呛咳和/或SPO2下降>2%。护理措施：取半卧位，喂食时选择匙羹和边缘倾斜的碗杯等特殊的进食工具，食物要求浓流质，每口进食量10mL，细嚼慢咽，反复吞咽数次，协助给予吞咽技巧练习，以帮助患者提高吞咽功能[9]。④Ⅳ级：分两次以上喝完，时间>10s，且有呛咳和/或SPO2下降>2%。护理措施：进食时半卧位和食物要求同Ⅲ级。饮水时避免使用吸管，每口进食量5mL，指导进食并密切观察记录，包括日期、时间、进食量、进食时间、种类、有无呛咳及噎食。出现噎食时以拇指和食指按摩喉结两侧以促进其产生吞咽反射[10]。⑤Ⅴ级：频繁呛咳，难以全部喝完或完全不能吞咽。护理措施：进食时密切观察防止意外，必要时可置胃管喂养[11]。⑥Ⅱ级起患者床头全部悬挂红色“防误吸”警示标识，Ⅳ级和Ⅴ级患者床旁备好吸引器，随时做好急救准备。

1.3 观察指标

比较两组患者护理干预后进食误吸、吸入性肺炎、肺部感染和营养不良的发生情况，以及干预前后患者营养指标中血清清蛋白和血红蛋白的含量。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验;计数资料用%表示，采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前误吸风险判断和干预后误吸相关不良事件发生率对比

干预前，两组患者吞咽功能评估误吸风险比较无明显差异（P>0.05）;干预后，观察组进食误吸发生率、吸入性肺炎、肺部感染发生率等相关不良事件发生率均低于对照组;差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者营养状况对比

干预前，两组患者营养指标血清清蛋白和血红蛋白含量比较无明显差异（P>0.05）;干预后，观察组患者营养指标血清清蛋白和血红蛋白含量明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

听神经瘤是对听力危害极大的颅内肿瘤，发病率低，听神经瘤切除是较为常见的侧颅底手术，由于听神经瘤手术脑室底部的迷走神经背核及后组颅神经牵拉、压迫和刺激，发生后组颅神经术后功能障碍者临床上通常会出现不同程度的吞咽困难，进而产生误吸、误咽等症状，严重影响患者术后康复效果[12]。

听神经瘤术后患者进食（或非进食）过程中容易发生误吸，临床吸入性肺炎、肺部感染等误吸相关不良事件大部分由进食食物导致，少部分因口腔内分泌物或胃食管反流物等进入到声门以下的气道而引起呛咳，肺部感染严重可能导致患者发生窒息，延长患者住院时间并加重经济负担，同时，致残率和病死率也相应增加，因此，加强术后围手术期治疗和饮食护理至关重要[1314]。

本研究应用的改良吞咽功能评定，是通过临床检查、洼田饮水试验及SPO2监测的综合评估方法，根据评估判断患者误吸风险，制定针对性的饮食分级护理干预措施表，护理人员严格依据措施表执行程序化饮食护理，帮助患者取合适的体位，保证患者有充分的咀嚼和吞咽时间，配合使用吞咽训练和吞咽技巧，消除患者吞咽疲劳，减少了患者由于吞咽功能障碍进而发生进食误吸导致的安全隐患[15]。通过实施饮食程序化护理措施，护理人员的护理行为更加规范，护士的执行力得到提高，患者的饮食安全得到有力的保证，切实保障了听神经瘤手术患者的治疗效果。

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