品管圈PDCASDCA方法促进病历及时归档

周洪伟 严珊

【摘 要】 目的：提高病历2日归档率。方法：品管圈活动，根据PDCA法，进行现状分布分析，制定目标值和对策，实施整改，分析活动前后病历迟交发生率的差异，根据SDCA法使活动流程标准化。结果：分析出7项病历延迟归档原因，思想不重视、未及时签字、制度不完善、执行不到位被列为改善重点，目标值分别为36、11、5。7项对策被制定。2日归档率由活动前的病历归档率69.0%提高到95.7%。3大重点改善原因活动前后引起的2日病历延迟归档率有显著性差异（OR=8.08、7.02、13.70，P=4.08×10-12、2.76×10-6、2.22×10-6）。结论：经品管圈、PDCA、SDCA活动，病历2日归档率可明显提高。

【关键词】 品管圈;PDCA循环;SDCA循环;病历

[Abstract] Objective：To improve the filing rate of inpatient medical records within 2 days. Methods： The quality control circle is set up. According to the PDCA method， through the present situation analysis and the distribution analysis， the target value and the countermeasure are established， and the countermeasure is implemented. Fisher exact probability was used to test the difference in the rate of late submission of medical records before and after activity. The activity process according to the SDCA method is standardized. Results： 7 reasons for delayed filing of medical records were analyzed and identified. 3 factors as the focus of improvement were identified and the target values were 36， 11， and 5 respectively. A total of 7 measures were formulated. The filing rate in 2 days was increased from 69% to 95.7% after the activity. There were significant differences in the rate of delayed filing of medical records in 2 days before and after 3 key improvement activities（OR=8.08，7.02，13.70 respectively; P=4.08×10-12，2.76×10-6，2.22×10-6 respectively）. Conclusion： The filing rate of inpatient medical records in 2 days after the activity of quality control circle， PDCA and SDCA is obviously improved.

[Key words]Quality control circle; PDCA cycle; SDCA cycle; Medical record

本院于2018年初成功晉级三级综合医院，各项医疗常规工作均较评审前取得较大进步，包括本科室病历2日归档率也达到了要求。这和本科室采用品管圈PDCASDCA方法促进病历及时归档是分不开的。品管圈是指工作场所相同、相近或互补性质的人们主动组成数人一组的小圈团队（通常7～13人左右），按照一定的程序，采用品管圈7大手法等工具，集思广益，共同解决工作中和管理中遇到的问题与课题，由此提高工作效率，提升产品和服务质量[1]。美国管理学家戴明（W·Edwards Deming）博士根据客观规律总结出来的PDCA循环，包括P（Plan）、D（Do）、C（Check）、A（Action）4个阶段，是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系[2]。PDCA原理广泛应用于医疗质量管理。SDCA（StandardzationDoCheckAction）循环是对标准化进行维持，即“标准化执行检查总结（调整）”模式，对改进过程中的相关流程进行标准化，平衡运行后检查效果，最后进行总结并调整，不断的PDCASDCA循环将保证质量体系有效地运行[3]。

按照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2016版）》病历管理与持续改进：出院病案2个工作日回收率达到95%，同时7个工作日回收率达到100%，符合“A”优秀;3日工作日回收率达到90%，符合“B”良好;7日工作日回收率达到90%，符合“C”一般;7个工作日回收率不足90%为“D”不合格。病历档案延迟归档不仅影响病案的信息采集、统计、利用，更关系到患者报销、理赔，也可给医患双方带来不必要的矛盾。2017年初，本科室成立品管圈，根据PDCA循环法，通过原因查找、分析对比，制定了一系列的切实可行的制度、措施，并进行考核、整改，根据SDCA循环，使所有和改进过程相关的流程更新（标准化），并使其平衡运行，经过1年的运行，病案回收管理质量得到有效提高。

1 资料与方法

1.1 病历资料

把握現状阶段：2017年1月至2017年6月，按住院号尾号为1、3、4、5、6、8、9分析病历归档情况460次。组织实施、效果检查阶段：2017年7月至2017年12月，按住院号尾号为0、1、2、4、5、6、7分析病历归档情况460次。

1.2 活动方法

首先成立了以科主任为圈长的品管圈，圈员包括科内全部医生。本圈圈员学习了病历及时归档的重要性，制定了品管圈活动计划时间表，并制作了病历2日归档率督察记录本，接着本圈圈员进一步对差错项目进行了分布分析，按二八定律[4]，将引起八成以上病历延迟归档的项目列为改善重点。本品管圈圈员自我评估解决问题能力96%，按照公式制定了目标值，实施与对策阶段制定了7项对策，对活动的结果进行总结分析，并使对策的运行常态化。

1.3 统计学分析

采用fisher精确概率检验分析各差错项目引起的病历迟交发生率的差异，计算比值比（OR值）和P值。

2 结果

2.1 品管圈

品管圈的主要工作为自我启发、相互启发，利用头脑风暴，全员参加，集思广益，团队合作，并运用多种数据统计及品管工具进行持续性的标准化的管理，促进病历及时回收。成立日期为2017年1月，活动时间为2017年1月至2017年12月。采取投票法选定了圈徽，并命名为PDCA圈，为一草绿色圆环。PDCA圈圈徽含义略解：绿色给人轻快、充满希望和活力的感觉，PDCA是环，是大环带小环，阶梯式上升的环。

2.2 现状调查与原因分析

现状调查与原因分析显示，病历归档延迟的主要原因为：主观重视程度不够、检验病理环节延迟、护理环节延迟、审核签字环节多、病案管理制度不完善、尚无有效的奖惩机制、信息系统不完善（表1）。本圈圈员绘制了鱼骨图（图1），调查发现2日归档率为69%，本圈圈员绘制了改善前差错项目的帕累托图（图2），进一步对差错项目进行了分布分析，发现对病历归档不重视、各级医师未及时签字、制度不完善执行不到位引起的病历迟交占86%，依照帕累托图二八定律，将此3大情况列为本次活动改善重点。

2.3 品管圈子活动目标值

按二八定律，引起八成以上病历延迟归档差错项目的目标值设定如下：目标1，改善思想不重视引起的迟交，目标值=64-（64×45%×96%）=36;目标2，改善各级医师未及时签字引起的迟交，目标值=33-（33×68%×96%）=11;目标3，改善制度不完善执行不到位引起的迟交，目标值=26-（26×86%×96%）=5。

2.4 对策

经品管圈活动，制定的具体7项对策如下：1）定期培训使医师重视病历归档;2）每日质控员检查签名情况;3）制定相关制度由病案管理委员会每周查看执行情况;4）成立病案管理委员会及时催交病历并反馈归档情况;5）护理文书每迟1天扣20元;6）联系信息科完善病历系统，拟增加迟交病历提醒;7）专人负责确保报告单及时回归。

按二八定律，针对引起八成以上病历延迟归档差错项目的对策如下：针对不够重视纸质病历归档，本圈圈员认为主要因为缺乏病历书写及管理方面的培训，制定了对策的实施与检讨1（P：每周组织1次培训，每周考核医师1次）;针对各级医师未及时签字，本圈圈员认为主要原因为工作繁忙疏忽无及时提醒 ，制定了对策的实施与检讨2（P：质控员每日检查，医师每日加班检查签名情况，发现医师未签名及时提醒）;针对制度不完善执行不到位，本圈圈员认为主要原因为无《科室病历回收制度》等，现有制度执行不到位，制定了对策的实施与检讨3（P：病历管理委员会制定《科室病历回收制度》，每周检查执行情况，及时催交并反馈归档情况）。具体对策及实施情况见表2。

2.5 品管圈活动前后病历2日归档率对比

本圈圈员发现经品管圈活动后，各差错项目引起的病历迟交发生率均有下降，改善后差错项目的帕累托图如图3所示。通过品管圈病历迟交专项整治活动后病历迟交明显减少，2日归档率由活动前的病历归档率69.0%提高到95.7%。按照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2016版）》病历管理与持续改进：出院病案2个工作日回收率达到95%，达到优秀标准。品管圈活动后，本圈圈员进行了效果确认，有形成果（改善前后差错项目对比）如表3所示。本圈圈员对品管圈活动前后各差错项目引起的病历迟交发生率进行了对比和统计学分析，发现上述3大改善重点引起的病历迟交明显减少，活动前后各差错项目引起的病历迟交发生率差异的统计分析情况见表4。

3 讨论

病历回收及时与否，直接影响到病历的归档管理及利用，医疗信息统计及报送的及时性、准确性和可靠性，出院病历回收管理及时与否亦关系到医疗安全。经PDCA病历迟交专项整治活动后，本科病历迟交明显减少，同时消灭了丙级病历，为医疗质量和医疗安全提供了有力保障。SDCA循环就是标准化维持，即标准化、执行、检查、总结（调整）模式，包括所有与改进过程相关的流程更新（标准化），并使其平衡运行，然后检查过程，以确保其精确性，最后做出合理分析和调整，使得过程能够满足目标和要求，SDCA循环的目的就是标准化和稳定现有的流程。通过本次活动发现7项对策有良好效果，并将前述7项对策纳入常态化管理。

品管圈活动不仅可取得有形成果，亦可取得无形成果[5]。本次活动中用自制评分表对每位圈员进行调查，内容包括责任心、自信心、积极性、解决问题的能力、团队凝聚力、沟通协调能力、幸福感、品管圈手法，共8项内容，活动后各项内容得分均有提高，本次活动无形成果丰富。

本次品管圈活动仍有不足之处。除3项重点改善差错项目活动后改善显著外，其余非重点改善项目活动后改善不显著，此问题拟纳入下一个PDCA循环加以解决。

参考文献

[1] 刘庭芳.我国医院品管圈活动综述[J].中国医院，2015，19（07）：3738.

[2] 潘沼山，孙方敏，黄始振.现代管理学[M].北京：科学技术出版社，2001：213215.

[3] 林郁清，史定妹.SDCA循环法在品管圈活动效果维持阶段的应用[J].中国医院，2015，19（10）：7475.

[4] Katsuaki T.Paretos 8020 rule and the Gaussian distribution[J].Physica A： Statistical Mechanics and its Applications，2018，510：635640.

[5] 张硕，钱庆文，孔英.医院品管圈无形成果的展示问题及对策分析[J].名医，2019，（03）：293.文章编号：WHR2019032073