超声引导下竖脊肌平面阻滞治疗胸科手术后疼痛综合征一例

翁 艳 钟 庆 杨 岸 汪辉德 叶 菱

1 临床资料患者男，62岁，因“肺癌术后3月余，纳差、乏力1月余，剧烈疼痛1 h”于2018年5月13日收入简阳市人民医院。患者于入院前3月余，因肺部占位性病变在外院就诊，于全身麻醉下行“胸腔镜下左肺上叶癌根治术+左肺下叶楔形切除术、胸膜粘连烙断术”。术后1月余，患者左侧胸部手术切口区域疼痛、麻木，未予以特殊处理。入院前1个月，患者左胸部持续性针刺样疼痛，进行性加重，每日有间断性枪击样爆发痛5～10次，无明显加重、缓解因素，疼痛数字评分法(NRS)评分9～10分，明显影响患者睡眠，导致其精神差、食欲差，影响日常生活。入院诊断：肺恶性肿瘤pT4N1M0(ⅢA期)，腺癌，表皮生长因子受体(EGFR)野生型；躯干骨继发恶性肿瘤；癌性疼痛；重度营养不良伴消瘦。

该患者既往在外院和本院肿瘤科门诊接受药物治疗：卡马西平100 mg, 2次/d;普瑞巴林75 mg, 2次/d;氨酚曲马多片37.5 mg, 2次/d;盐酸羟考酮缓释片30 mg, 12 h/次；盐酸吗啡缓释片30 mg，1次/d。但疼痛控制不佳，NRS评分仅下降1～2分。入院后,患者疼痛加重时予以盐酸吗啡注射液4 mg，每12 h皮下注射1次，并加量至8 mg，每12 h皮下注射1次，爆发痛发作控制<3次/d，NRS评分稍有下降。

入院后1周,患者已行化学治疗数日，但胸科手术后疼痛综合征(PTPS)控制仍欠佳，NRS评分5～8分，爆发痛时可达10分。遂请疼痛科会诊，体格检查见患者左背部肩胛线至左胸腋前线有一长约20 cm手术瘢痕，其前下部可见一长约3 cm手术瘢痕，神经支配区域为T4至T8。患者疼痛分布区域为手术瘢痕所在区域，棉签擦拭该区域皮肤存在麻木样感觉异常，为痛觉过敏现象。

疼痛科建议调整药物治疗，以治疗神经病理性疼痛为主，治疗癌痛为辅，故加用加巴喷丁胶囊0.3 g，3次/d口服抗神经病理性疼痛；阿普唑仑20 mg睡前口服以改善患者睡眠；并予阿米替林片25 mg，1次/d抗抑郁治疗。治疗3 d后患者PTPS仍未有效控制，NRS评分几乎无改变，经与患者和家属沟通后，转诊至疼痛科接受超声引导下竖脊肌平面阻滞(ESPB)治疗。

治疗过程中患者取右侧卧位，将迈瑞M9便携式彩色多普勒超声高频探头纵切脊柱，定位T5棘突，向躯体左侧平行移动探头，显示竖脊肌所在位置(图1)。

A 竖脊肌 B T5横突

完成定位后，常规消毒皮肤、铺巾，超声探头套无菌探头套，以平面内技术于竖脊肌下方注入0.20%罗哌卡因注射液30 mL。纵轴视图显示整个穿刺针位置，根据注射药液情况实时调整针尖位置。当出现竖脊肌深面梭形扩张、上下流动的低回声图像时提示药液注射成功(图2)。拔针后，按压注射点5 min以确保无活动性出血。

Δ为针所在位置 A 竖脊肌 B 药液 C T5横突

治疗过程中患者配合良好，操作、注射过程耗时10 min。休息30 min后，用棉签酒精法测试镇痛平面，患者不能准确描述，NRS评分评估疼痛较治疗前有所改善，疼痛程度减轻约30%，遂转回肿瘤科病房，告知患者及其家属必要时于3～5 d后行第2次或其他疼痛介入治疗。

术后当夜，患者疼痛明显加重，NRS 10分，予盐酸吗啡注射液8 mg皮下注射(间隔4 h)两次才获缓解。术后第1天晨,疼痛科第2次会诊，考虑患者疼痛加重可能系术后炎性反应所致，予美洛昔康抗炎止痛治疗，告知患者和家属治疗后24～48 h可能出现疼痛加重现象，患者和家属表示理解，并愿意3 d后若疼痛仍无改善，接受进一步治疗或转上级医院。

术后第2天患者疼痛明显减轻，未再出现爆发痛，NRS评分降至0～1分。治疗后1周内每日随访NRS评分均维持在1～3分，无爆发痛。治疗后第2周，行第2次ESPB巩固治疗，患者NRS评分稳定于0～1分出院。出院后1周，1、3、6个月患者于疼痛门诊随访，PTPS控制良好，仅以加巴喷丁胶囊0.3 g 每晚口服维持，盐酸羟考酮缓释片30 mg每12 h口服1次，治疗癌痛，NRS评分维持0～1分未再反复。

2 讨 论PTPS是一种神经病理性疼痛，为胸科手术后常见并发症，其发生率可达25%～47%，主要使用NSAID、阿片类镇痛药物和神经病理性镇痛药物治疗[1]。

2016年，Forero等[2]报道了ESPB在4例胸部神经病理性疼痛中的应用，包括1例慢性胸痛、1例肋骨骨折术后神经病理性疼痛、2例胸腔镜手术患者术前行ESPB用于术后镇痛治疗，方法为在T5平面旁开3 cm，借助肌骨超声引导自头侧向尾侧采用平面内技术注入0.25%罗哌卡因20 mL，测试平面为T2至T9，内外平面可涉及整个注射侧的侧胸壁范围。此后，ESPB先后被用于经导管主动脉瓣置入术[3]、高龄胸-胸联合手术[4]、带状疱疹急性期疼痛[5]、肿瘤性慢性疼痛[6]、胸科和肋骨骨折手术[7-8]、早产儿腹股沟疝修补手术[9]、儿童腹腔镜胆囊切除术[10]、前列腺癌根治术[11]、髋部和股骨近端手术[12]等镇痛。ESPB的阻滞平面可选择T2至L4，镇痛效果确切。

本例患者尽管不能排除癌痛的混杂因素，但是PTPS引起的神经病理性疼痛诊断更为明确，但调整其药物治疗方案后治疗效果仍不佳，故考虑需借助微创介入治疗进行进一步治疗。肋间神经阻滞、胸段硬膜外阻滞、胸椎旁阻滞、脊髓电刺激、脉冲射频等治疗方法均可用于PTPS引起的神经病理性疼痛，但均存在一定的技术难度、并发症和失败率[13]。ESPB操作相对简单，几乎不会发生气胸等严重并发症，加之基层医院疼痛门诊设备所限，ESPB更为适用。

本例患者ESPB治疗后第2天NRS评分由治疗前的5～8分降至0～1分，可排除其他药物治疗效果，ESPB治疗此例PTPS疗效确切。本例患者ESPB治疗药物为0.20%的罗哌卡因注射液30 mL，未加用糖皮质激素，主要是考虑ESPB是筋膜间阻滞，通过大容量、低浓度的局部麻醉药作诊断性治疗，为进一步治疗(如持续阻滞)做准备。值得注意的是，患者在治疗当夜出现疼痛反跳现象，提示疼痛科医师行ESPB此类筋膜阻滞治疗后可考虑予口服NSAID以减少患者不适。