MRSA肺部感染并低蛋白血症患者使用替考拉宁临床研究

褚娜英 刘源

(商丘市第一人民医院，商丘 476100)

耐甲氧西林金葡菌(MRSA)是金黄色葡菌中耐药性最强的菌种之一，于1961年被首次发现。目前临床上常用的抗MRSA药物为糖肽类药物，如万古霉素和替考拉宁。重症感染患者常伴有低蛋白血症，发生率高达40%～50%[1]。对于高蛋白结合率的抗菌药物，血清白蛋白的降低将影响其药动学，从而使重症患者抗感染治疗疗效降低，导致治疗失败[2]。替考拉宁的蛋白结合率＞90%，文献报道低蛋白血症患者使用替考拉宁，与蛋白正常者相比，其血清谷浓度明显降低[3]，本研究将对MRSA伴低蛋白血症患者替考拉宁的临床疗效进行分析，探讨低蛋白血症患者替考拉宁的给药方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2018年6月我院重症监护病房收治的92例MRSA肺部感染老年患者92例，其中男性47例，女性45例，平均年龄为(70.2±9.4)岁；将血清白蛋白＜25g/L定义为低蛋白血症，其中低蛋白血症患者61例，随机分为两组，A组31人，B组30人，蛋白水平正常者31例。3组患者年龄、APACHE Ⅱ评分、慢性基础疾病情况、治疗前外周血白细胞、中性粒细胞及血小板计数及血清肌酐等方面均无显著性差异。

1.2 研究方法

A组给予替考拉宁起始6mg/kg q12h，维持6mg/(kg·d)治疗，B组给予替考拉宁起始12mg/kg q12h，维持12mg/(kg·d)治疗，蛋白水平正常者为对照组，给予替考拉宁起始6mg/kg q12h，维持6mg/(kg·d)治疗。对于合并革兰阴性菌的患者联合抗阴性菌药物。

1.3 观察指标

用药前、用药后每3d分别检查血常规、生化、痰培养，每周复查1次胸片；每日观察患者的肺部感染症状，如发热、咳嗽、咳痰和肺部听诊等；每日观察患者使用替考拉宁的过程中出现的任何不良事件，按不良反应/事件分析的5条标准判断与用药的关系。临床疗效分为：痊愈、显效、进步和无效，痊愈与显效合计为有效。细菌学评价分为：清除、未清除、部分清除、替换和再感染。

1.4 统计学方法

研究采用SPSS12.0软件进行统计分析，计数统计用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药敏试验

从92例患者的痰标本均分离到MRSA，均对替考拉宁敏感。

2.2 临床疗效

与对照组比较，A组临床疗效降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；B组与对照组相当，差异均无统计学意义，见表1。

2.3 细菌清除率

与对照组比较，A组细菌清除率降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；B组与对照组相当，差异均无统计学意义，见表2。

2.4 不良反应

A组不良反应发生率，与对照组相比，差异无统计学意义；相比于对照组，B组不良反应发生率较高，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3 讨论

低蛋白血症是危重症患者常见的病生理现象，对于高蛋白结合率的药物，肝肾功能正常的患者低蛋白血症会引起有效血药浓度降低，其一是因为血清白蛋白水平降低使游离型药物增加，重症患者的毛细血管通透性增加，使血管内液渗漏到组织间隙，从而使血管外容量增加，药物随之渗漏到组织间隙，药物分布容积增加，有效血药浓度降低；其二是由于游离型药物增多，导致肝肾对药物的清除增加，药物清除率加快，有效血药浓度降低[4]。

表1 3组患者临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical efficacy among the three groups

表2 3组患者细菌清除率比较Tab.2 Comparison of bacterial clearance rates among the three groups

表3 3组患者不良反应发生率比较Tab.3 Comparison of incidence of adverse drug reactions among the three groups

替考拉宁是糖肽类抗菌药物，被广泛应用于耐药革兰阳性菌感染的治疗，对MRSA感染与万古霉素同样有效，组织穿透率高，而肾毒性相对较低[5-6]。但替考拉宁蛋白结合率高达90%～95%，游离浓度低，起始需给与负荷剂量，以使尽快达到稳态血药浓度。重症监护病房患者，肺部感染的发生率较高，其致病菌常见为耐药的肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和MRSA。替考拉宁对MRSA作用显著，不良反应发生率较低，因此其在临床治疗中的应用也逐渐增多。有文献报告低蛋白血症患者按常规剂量使用时，其血清谷浓度明显降低，在使用替考拉宁治疗慢性骨关节MRSA感染的研究中发现替考拉宁的游离血药浓度与白蛋白水平密切相关[7]。对于持续血滤的患者，低蛋白血症者替考拉宁与白蛋白的结合率较正常者低[8]。而关于其对临床疗效影响的研究较少。

本研究结果表明，常规剂量给予替考拉宁，低蛋白血症患者与蛋白水平正常者相比，临床疗效明显降低、病原菌清除率降低，而通过提高替考拉宁的剂量，临床疗效、病原菌清除率明显提高，但不良反应发生率也伴随着升高。低蛋白血症可使替考拉宁的血清谷浓度降低，本研究可以通过适当增加给药剂量的方式来提高血清谷浓度，从而提高临床疗效。但随着血药浓度的升高，要注意药物对胃肠道反应、肝肾毒性等不良反应的发生率也有所增加。由于医院技术水平有限，无法检测替考拉宁的血清谷浓度，将来可以通过检测血清谷浓度来调整替考拉宁的剂量，从而减少不良反应的发生。