温针灸四海之腧治疗髓海不足型老年性痴呆的临床观察

唐 锐，赵 军

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨150040)

老年性痴呆指阿尔兹海默病(alzhei mer＇s disease，AD)，多发生于老年和老年前期，是以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。老年性痴呆主要表现为进行性记忆和行为障碍，属于中医“呆病”“健忘”“郁证”“癫狂”等范畴。老年性痴呆占所有痴呆类型的50%～70%，在老年人致死病因中居第5位。世界卫生组织估计全球65岁以上老年人群中老年性痴呆患病率为4%～7%，2001年全球老年性痴呆患者超过2 000万[1]。《2015年世界阿尔兹海默病报告》指出，截至2015年，全世界有4 680万人患有老年痴呆症[2]。这一数字几乎每20年就会增加1倍，防治痴呆迫在眉睫，而早期干预才是延缓本病社会负担的关键。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年10月至2019年3月黑龙江中医药大学附属第一医院针灸一科收治的60例髓海不足型老年性痴呆患者，按照随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，每组30例。对照组男15例，女15例；年龄65～75岁，平均(69.36±2.10)岁；病程1～6年，平均(3.36±1.44)年。治疗组男16例，女14例；年龄65～74岁，平均(69.00±1.60)岁；病程1～6年，平均(3.70±1.57)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断：痴呆诊断标准符合美国国立衰老研究院和阿尔茨海默病协会(NIA-AA)(2011)所有病因痴呆的核心临床标准[3]；阿尔兹海默病诊断标准符合NIA-AA(2011)老年性痴呆的诊断标准[3]。②中医诊断：中医分型采用《中国痴呆诊疗指南》中的痴呆证候分型量表(SDSD)[4]，辨证分型为髓海不足；中医分期按照阿尔兹海默病中医诊疗共识临床分期标准(JCG，2017)，临床症状为核心特征，参考临床痴呆评定、认知水平及疾病持续时间制定[5]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；阿尔兹海默病中医诊疗共识临床分期标准(JCG，2017)早期(初始期)；痴呆证候分型量表(SDSD)评分≥7分；年龄65～75周岁(含65、75周岁)，性别不限；未接受针对老年性痴呆的药物治疗；自愿配合温针灸疗法，并签署知情同意书，监护人知情同意。

1.4 排除标准 不符合上述诊断标准和纳入标准者；伴有可导致认知功能障碍的其他神经系统疾病者；有其他严重系统性疾病(如血液病、糖尿病、肿瘤、呼吸系统疾病、心脑血管系统疾病、自身免疫性疾病或极度衰弱)者；具有外伤、中毒、炎症、传染病或代谢紊乱等损害神经系统病史者；近3个月内参加其他临床研究者；不能提供可靠病史者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用常规针刺法进行治疗。取穴：百会、四神聪、风府、太溪、悬钟、足三里、肾俞。操作方法：患者取坐位，取穴局部使用75%酒精棉球行规范消毒，选用安迪牌0.30 mm×40 mm一次性毫针。太溪、悬钟、足三里、肾俞以双手进针法补法直刺；百会、四神聪以双手进针法补法平刺；风府以双手进针法补法进针；针刺风府时，嘱患者取正坐位，头微前倾，颈部放松，向下颌方向缓慢刺入5～10 mm。针刺得气后留针40 min，10 min行针1次，出针后按压止血。每日1次，每周6 d，休息1 d，连续治疗4周。穴位定位及针刺深度参照《针灸学》[6]。

2.2 治疗组 采用温针灸四海之腧进行治疗。取穴：百会、风府、大杼、上巨虚、下巨虚、膻中、足三里。操作方法：患者取坐位，选取与对照组相同针具，常规消毒。百会、风府操作与对照组相同；膻中以补法平刺，余穴以补法直刺，得气后留针40 min。针刺百会后用一带孔的略大于头部的硬纸片置于其下，防止燃烧后的灰烫伤头部。于百会、大杼、上巨虚、下巨虚、足三里施温针灸，将一段长约15 mm的艾柱固定于针柄末端，点燃施灸，待其燃尽后更换新的艾柱，共施灸2次。每日1次，每周6 d，休息1 d，连续治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①智能改变情况：采用简易精神状态检查量表(MMSE)测定，评分≤24分提示痴呆。②生活自理能力：采用日常生活能力量表(ADL)测定，包括8项工具性活动和6项日常活动能力，总分≥16分提示痴呆。③全身表现及舌脉象：采用痴呆证候分型量表(SDSD)评估，7～14分为轻度，15～22分为中度，23～30分为重度。

3.2 疗效评定标准 以MMSE评分的改善率为主要参考指标。临床痊愈：改善率减少≥95%：显效：70%≤改善率＜95%；显效：300%≤改善率＜70%；无效：改善率减少30%以下[7]。改善率＝(治疗后积分-治疗前积分)/治疗前积分×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差s)表示，采用t检验；计数资料以例或百分率表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)SDSD、ADL、MMSE评分比较 治疗后，治疗组SDSD评分、ADL评分明显低于对照组(P＜0.05)，MMSE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组髓海不足型老年性痴呆患者治疗前后痴呆证候分型量表、日常生活能力量表、简易精神状态检查量表评分比较(分s)

表1 两组髓海不足型老年性痴呆患者治疗前后痴呆证候分型量表、日常生活能力量表、简易精神状态检查量表评分比较(分s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

组别 例数 时间 SDSD评分 ADL评分 MMSE评分治疗组 30 治疗前 16.43±2.40 25.93±1.28 22.06±0.94治疗后 8.16±2.82△▲ 23.03±1.71△▲ 24.03±1.12△对照组 30 治疗前 16.50±2.56 26.03±1.24 22.16±1.01治疗后 10.86±3.03△ 24.83±1.41△ 23.60±1.00△

(2)临床疗效比较 治疗组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组髓海不足型老年性痴呆患者临床疗效比较(例)

4 讨论

西医对老年性痴呆的发病原因未达到一致认可，主流假说有β-淀粉样蛋白瀑布假说、tau蛋白学说及神经血管假说等，近年来提出的其他可能发病机制有细胞周期调节蛋白障碍、氧化应激、炎性机制和线粒体功能障碍等[8]。老年性痴呆的主要病理表现为脑体积缩小及重量减轻，脑沟加深、变宽，脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩。目前临床并没有治疗老年性痴呆的特效药物，只能通过服用胆碱酯酶抑制剂、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂和脑代谢赋活剂等药物改善认知功能。临床采用的其他干预手段还有生活护理(器械训练、有效护理)、非药物治疗(职业训练、音乐疗法)、支持治疗(地中海饮食、体力锻炼、认知训练)[9]。

中医文献中关于痴呆的专论不多，《黄帝内经》将本证称作“善忘”或“喜忘”，指出善忘与五脏功能失调密切相关。老年人五脏气血均逐渐衰败，而精依气生，精血同源。《灵枢·经脉》认为“人始生，先成精，精成而脑髓生”，认为精亏髓减，髓海不足为善忘的根本原因。气血的生成又依赖水谷精微的化生，因此在治疗过程中应益精填髓，补其气血，以壮其生化之源。

温针灸是针刺与艾灸联合应用的方法，其治疗机制主要为针刺的作用、艾灸的温热效应与针体的热传导效应。针刺得气后，将毫针留在适当的深度，将艾柱插在针柄上点燃，直至艾柱燃尽，使热力通过针身传入体内，达到治疗的目的。研究表明，针刺有抗氧化作用，能调节神经递质的分泌，增加脑部血液循环，保护神经元，可以有效控制老年性痴呆的进展[10-11]。近年来有学者研究针刺特定穴位治疗老年性痴呆，取得了很好的疗效[12]。也有学者研究认为，温针灸治疗老年性痴呆疗效优于口服药物[13]。《针灸直指》云：“近有为温针者，灸火之时，针其穴，谓之温针。”灸能助针直达深层组织，其温热刺激可加强针感，二者互相增益。

《灵枢·海论》中明确指出人有四海，每一海都各有其所输注的腧穴。脑为髓海，位于头部，是人精神的主宰；脑又为“元神之府”，神气的本源在于脑髓，其关系着神的功能正常运转，其所输注之穴，上在百会，下在风府。此二穴位于督脉之上，督脉又与手足三阳经相连，取此二穴，旨在统一身之阳气汇聚于脑，充盈髓海，调其神而定其志。冲脉为血海，位于下腹部，是十二经气血通行之道，其输上在大杼，下出于上、下巨虚。冲脉又为五脏六腑之海，其起于“肾下胞中”，与足阳明胃经会于气街，又与足少阴肾经并行，可汇聚先天与后天之精气，濡养五脏六腑。取大杼与上、下巨虚，一上一下，可通过冲脉沟通十二经经络气血，灌注全身，同时裹夹先天与后天之精气，直达髓海，滋养脑府。膻中为气海，位于前胸部，其输上在大椎、哑门，在前为人迎，同时膻中可积宗气于胸中，以助肺呼吸、心行血。取膻中可直接激发气海，促进人体心肺功能的运转，加强气化精、气行血的作用。胃位于上腹部，为水谷之海，其输上在气冲，下位于足三里，其为气血化生之源，五脏六腑皆需要气血的滋养。王康锋[14]认为脾胃气虚也是老年性痴呆发病的重要原因，取足三里可促进胃运化水谷之能，脾胃强健才能上充髓海。水谷之海可化生气血，其上为气海，聚一身之气，其下为血海，主一身之血，血气精华上会于脑髓，四海之间相互联系，相互配合，将人体的气、血、精、神联合起来。本研究通过温针灸温补人体气、血、精、神，温养四海，以达到益精填髓、充盈髓海的目的。

因本病目前还没有根除的方法，早期治疗老年性痴呆对病情的控制有很大的作用，温针灸治疗此病的意义在于改善患者症状，提升其生活自理能力及生活质量。四海理论通过调整机体气血精神以充盈髓海，调节脑的生理功能治疗老年性痴呆，但临床还需要大量的临床观察进行补充与研究。