自拟补肾缓痹汤联合膝关节镜治疗膝骨关节炎的临床观察

李小华，李 宏

(1.山西中医药大学，山西 太原030000；2.山西省中西医结合医院，山西 太原030000)

膝骨关节炎(knee osteoart hritis，KOA)又称增生性关节病、肥大性关节炎及老年性关节炎等，是好发于中老年的慢性关节疾病，由多种病因和机制造成膝关节内组织和/或结构破坏，引起膝关节反复疼痛、肿胀、僵硬、弹响，甚至致残的一种综合性疾病[1]。随着我国人口老龄化的加剧，该病的发病率逐年上升[2]。目前针对本病尚无特效治疗方法，单纯的中医或西医治疗常存在治疗周期长、所需费用大、容易反复等不足。本研究采用自拟补肾缓痹汤结合关节镜清理术治疗34例膝骨关节炎患者，临床疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年9月在山西省中西医结合医院治疗的68例膝骨关节炎患者，按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组34例。对照组男21例，女13例；年龄34～76岁，平均(48.94±5.47)岁；病程1～7年，平均(3.19±1.92)年。观察组男20例，女14例；年龄33～72岁，平均(50.19±5.39)岁；病程2～8年，平均(3.11±1.89)年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断：符合骨关节炎诊疗指南中膝骨关节炎的诊断标准，且满足关节镜下关节软骨损伤的Outbridge 0～Ⅲ级的早中期诊断标准[3]。②中医诊断：参照《中药新药临床研究指导原则》中痹证肝肾亏虚、气虚血瘀证诊断标准[4]。主症：痹证日久不愈，腰膝酸软，神疲乏力，遇劳痛甚；次症：心烦口干，舌质淡紫或紫黯，苔薄白或少津，脉沉细弱或细涩。

1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准；年龄30～76岁；术前接受过系统的保守治疗至少6周而症状无明显缓解；单膝有症状；签署知情同意书。

1.4 排除标准 不符合上述中西医诊断标准者；合并其他严重器质性疾病或交流障碍；孕妇、哺乳期女性；有相关药物过敏者；已有严重膝关节病变、畸形及OutbridgeⅣ级者，以及下肢瘫痪或腰椎损伤等影响术后康复锻炼者；其他疾病引起的关节炎，如类风湿、痛风等。

2 治疗方法

两组患者手术均由同一组医师完成，并给予常规护理。术后抬高患肢并冰敷患处24 h，若关节腔内出现积血及时抽出，术后常规采取抗感染和预防血栓形成治疗(肝素4 000 IU/d抗凝)，早期安排专业医护人员指导患者进行股四头肌等长收缩及主被动膝关节功能锻炼，术后3 d鼓励患者拄拐下地逐渐行负重活动。

2.1 对照组 予以膝关节镜清理术治疗。患者取仰卧位，腰硬联合麻醉后，常规碘伏消毒，铺洞巾，手术开始前于患侧大腿中上部绑气压止血带充气至70 k Pa，根据具体情况选择手术入路，在关节镜直视下切除患侧膝关节病变滑膜组织、修复退变半月板，去除骨赘并对软骨塑型、消除关节活动的机械性因素或清理病损组织及炎性介质等。操作结束后从镜鞘注入0.9%氯化钠注射液持续灌洗膝关节腔，直至手术过程中刨削产生的碎屑全部排出。观察4周。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上，第2日开始口服自拟补肾缓痹汤。药物组成：杜仲15 g，牛膝15 g，熟地黄12 g，川芎12 g，黄芪15 g，当归12 g，独活12 g，羌活12 g，桂枝8 g，白芍12 g，知母10 g，木瓜10 g，炙甘草6 g。以上药物由医院第二中药房提供颗粒剂(江阴天江药业有限公司)，每日1剂，开水冲服120 mL，早晚分服。2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。治疗期间嘱患者禁止服用其他药物，并且清淡饮食，忌食辛辣、生冷及油腻食物。

3 疗效观察

3.1 观察指标 比较两组患者疼痛程度。采用视觉模拟量表(VAS)评定，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。

3.2 疗效评定标准 显效：疼痛、肿胀、活动受限等基本消退，膝关节功能恢复正常；有效：疼痛、肿胀、活动受限等明显好转，膝关节功能明显好转；无效：各项临床症状无明显缓解，膝关节功能无明显变化。总有效率＝(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(s)表示，采用t检验；计数资料以例或百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)疼痛程度比较 治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者VAS评分均明显低于治疗前(P＜0.05)，且观察组VAS评分明显低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组膝骨关节炎患者治疗前后疼痛程度比较(分，s)

表1 两组膝骨关节炎患者治疗前后疼痛程度比较(分，s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 34 7.93±1.49 3.77±0.72△▲对照组 34 8.09±1.21 6.81±1.65△

(2)临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组膝骨关节炎患者临床疗效比较(例)

4 讨论

膝骨关节炎是中老年人最常见的慢性关节疾病，目前临床认为其发病是由多种因素综合作用的结果，以膝关节反复疼痛、肿胀、活动受限，甚至致残为主要临床表现。现代医学治疗本病的方法较多，如口服非甾体抗炎药，关节腔内注射玻璃酸钠、生长因子及富血小板血浆，体外冲击波，关节软骨修复，关节镜清理，截骨术，关节融合术及人工膝关节置换术等，但目前仍无完全治愈的方法，因此临床多采用两种或两种以上的方法联合治疗。中医并没有膝骨关节炎的病名，但根据现代医学关于膝骨关节炎的定义和临床表现，可将其归于“痹证”“鹤膝风”“骨痹”等范畴。《素问·宣明五气》曰：“肝主筋，肾主骨。”《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”即肝藏血，血濡养筋，故肝主筋也；肾主骨生髓，肾为先天之本，其盛衰随年龄有特定规律。人到中年后，身体机能逐渐衰退，进而出现肝肾亏虚，肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节的张弛，关节失滑利；肾虚而髓减，致使筋骨失养而致病，故本病的发生与肝肾亏虚密切相关。另外，患者外感风寒湿热等外邪，或猝遇跌扑损伤，或长期劳作伤气，致使气虚血瘀，久之气血阻塞，不能濡养脏腑经络，又导致肝肾亏虚，长此以往恶性循环。临床多采用补肾活血类中药治疗本病，以补益肝肾为主，益气活血为辅。自拟补肾缓痹汤以杜仲、牛膝为重，重在补益肝肾、强筋壮骨，牛膝亦可引药下行；熟地黄滋阴补血、益精填髓，可增强杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨、壮腰膝之效；川芎活血化瘀、祛风止痛；黄芪为补气要药，补气以行血，有“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之意；当归养血活血，配合黄芪以补气生血；羌活、独活祛风散寒、除湿止痛，针对风寒湿等外邪侵袭；桂枝温经通脉；白芍柔肝缓急止痛；知母滋阴清热；木瓜舒筋活络、通利关节；炙甘草调和诸药。现代研究表明，该类中药可促进软骨损伤的恢复并阻止白介素-1(IL-1)的表达，降低基质金属蛋白酶-2(MMP-2)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等促炎因子的水平，抑制炎症、消除肿痛、保护软骨，推迟或延缓软骨退变的发展[5-6]。关节镜是在直视下切除病变的滑膜组织，修复退变的半月板，去除骨赘并对软骨塑型，消除关节活动的机械性因素，清理病损组织和炎性介质，改善关节内环境，从而延缓或推迟骨性关节炎的进一步发展[7]。同时，该手术具有切口小、并发症少、术后粘连轻、感染机会小、恢复快、住院时间短等优点，但部分学者认为关节镜治疗本病远期疗效不确切[8]。因此临床对单一的关节镜治疗膝骨关节炎仍存较大的争议。付博等[9]将膝关节镜与补肾活血中药结合治疗膝骨关节炎疗效明显，且具有创伤小、恢复快、并发症少和可重复等优点，与本研究结果类似。

综上所述，将西医的微创手术与中药内服结合治疗膝骨关节炎，可明显缓解术后膝关节的疼痛，促进功能恢复，减少并发症的发生，暗含“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，能达到标本兼治的效果。