急性扁桃体炎局部辨证60例临床体会*

晏英 任思秀

急性扁桃体炎是腭扁桃体的非特异性炎症，常伴有轻重不等的咽黏膜及咽淋巴环急性炎症。是常见的咽部疾病，多见于儿童和青年[1]。属祖国医学“乳蛾”范畴。祖国医学以独特的辨证论治体系在急性扁桃体炎诊治中取得了较好疗效。咽喉症状是急性扁桃体炎的主要临床表现，因此观察腭扁桃体局部变化对急性扁桃体炎整体辨证能够起到辅助作用，甚至当局部病变表现突出，或全身症状不典型时，通过局部辨证即可判断病因病机。本文以图文形式记述了急性扁桃体炎患者腭扁桃体形态、色泽，表面附着物对资料与方法的整体辨证的意义。

资料与方法

1 临床资料

所选60例急性扁桃体炎患者均来自2017年12月～2019年6月江苏省无锡市中医医院喉科门诊，其中，男34例，女26例，年龄6～48岁，平均28.5岁。按扁桃体局部形态、色泽、有无分泌物附着情况分为4组：①扁桃体肿胀色淡红组；②扁桃体肿胀色鲜红组；③扁桃体色鲜红不肿胀组；④扁桃体肿胀色鲜红，伴分泌物附着组。

1.1 诊断标准

符合田勇良主编《耳鼻喉头颈外科学》急性扁桃体炎诊断标准[2]。①起病较急，可有发热、恶寒、咳嗽等症；②咽痛为主要症状；③扁桃体充血肿大，表面或有小脓点，咽黏膜充血，下颌角可有淋巴结肿大压痛。

1.2 排除标准

①肺炎、严重喉炎等呼吸道疾病者。②合并有心肌炎、肾炎、肿瘤、血液病、艾滋病等患者。

2 治疗方法

依据扁桃体局部形态、色泽、附着分泌物等情况，结合四诊资料整体辨证分型，中医药综合治疗。

①组，扁桃体肿胀色淡红，多为外感风寒，肺胃郁热所致。（如图1）

图1 一组扁桃体局部所见

患者肺胃素有郁热，风寒外袭或进食冷物，郁遏阳气，阻塞经络，寒热凝滞于腭扁桃体，扁桃体肿胀疼痛；郁热尚未化火，故扁桃体充血不甚明显。结合患者发病时伴有发热、恶寒、鼻塞、流涕等症状，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉浮数等全身情况，辨证为风寒外束，肺胃郁热，结聚喉核证型，治疗以外散风寒、内清郁热为法，九味羌活汤加减。

②组，扁桃体肿胀色鲜红，多为外感风热，或肺胃热盛所致。（如图2）

图2 两组扁桃体局部所见

风重于热型：风热初期，热邪在表，未及肺胃，热不甚重，扁桃体肿胀甚，充血相对较轻，结合全身症状：发热，微恶风寒，口干微渴，大小便正常，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。辨证为风热外袭、结聚喉核、风重于热型。治则：疏风清热利咽。方选：疏风清热汤加减。

热重于风型：风热入里，引动肺胃积热，化火上攻喉核，故扁桃体色鲜红，充血肿胀俱重。结合全身症状：发热重，不恶寒，咽痛剧烈，大便干燥，小便黄赤，舌质红，苔干黄，脉滑数有力。辨证为肺胃热盛、风热外袭、热重于风型。治则：清泻肺胃为主，兼以疏风清热，凉膈散加减。

鉴别要点：口渴与否，口不渴或微渴为热邪在表，口干渴饮为热邪在里；小便情况，小便清白为热邪在表，小便浑赤为热邪在里。

③组，扁桃体色鲜红不肿，多为胃肾阴虚，虚火上炎所致。（如图3）

图3 三组扁桃体局部所见

扁桃体色泽鲜红不肿，多由素体胃、肾阴虚，阳热亢盛，循经上炎所致，扁桃体鲜红充血，肿胀不甚。结合全身症状：心烦不寐，大便干结难解，舌质红少苔，脉细数等。辨证为胃肾阴虚，虚火上炎，蒸灼喉核证型，治疗以滋阴清热、利咽止痛为法，玉女煎汤加减。

④组，扁桃体红肿充血，表面有分泌物附着，多由湿热蕴脾，熏蒸喉核所致，又有湿重于热和热重于湿之分。湿重于热型，扁桃体分泌物多色白，质清稀；热重于湿型，扁桃体分泌物多色黄，质粘稠。

湿热蕴脾，熏蒸喉核，湿重于热型：（如图4）

图4 四组扁桃体局部所见（湿重于热型）

湿重于热型：患者素体脾虚湿盛，喜食辛辣，多因疲劳诱发，发病之初，身热不扬，热度不高，扁桃体粘膜鲜红，肿胀充血，扁桃体表面附有白色分泌物。结合全身情况：疲倦乏力，口干不渴，大便稀溏，舌质红，苔白腻，或微黄，脉濡数。辨证为湿热蕴脾，蒸灼喉核，湿重于热型。治则：健脾祛湿、清热利咽，方以甘露消毒丹加减。

湿热蕴脾，熏蒸喉核，热重于湿型。（如图5）

图5 四组扁桃体局部所见（热重于湿型）

热重于湿型：患者素体胃肾阴虚，又脾胃湿热，多因进食辛辣诱发，发病之初，咽痛身热，扁桃体粘膜颜色鲜红，肿胀充血，扁桃体表面附有黄色粘稠分泌物。结合全身情况：身体疲倦，口干不渴，大便粘滞不爽，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦细滑数。辨证为胃肾阴虚，湿热蕴脾，热重于湿型。治则：滋胃肾阴、健脾祛湿、清热利咽，方以甘露饮加减。

结果

6例扁桃体肿胀，色淡红急性扁桃体炎患者，4例通过外散风寒、内清郁热方法治愈；18例扁桃体肿胀充血，色鲜红患者，12例通过清泻肺胃、疏风利咽方法治愈；16例扁桃体鲜红充血，无肿胀患者，10例通过滋阴清热、利咽止痛方法治愈；20例扁桃体肿胀充血，色鲜红，表面附着脓性分泌物患者，14例通过滋阴清热、健脾祛湿方法治愈，见表1。

表1 四组治疗有效率（例，%）

讨论

急性扁桃体炎局部症状突出，是患者主要痛苦所在，故观察扁桃体局部进行中医辨证尤为重要。然而古人重视内证，偏于司外揣内，加之诊查工具受限，对乳蛾局部诊断的认识不够全面，有可补充之处。

扁桃体位于咽部两侧，通过经脉与脏腑相络，共同维持人体生理功能。正常情况下，扁桃体黏膜呈淡红色，无肿胀，无脓性分泌物。若外邪侵袭，或过食辛辣厚味，或房劳伤肾等因素导致脏腑功能失调，气血不和，火热循经上炎，结聚喉核（腭扁桃体），邪气与黏膜气血凝滞，则出现“热盛则肿”，“热腐肌肉则化脓”[3]。《内经》“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”《医宗金鉴》“人之气血周流不息，稍有壅滞，则作肿矣。”[4]所以临床上常根据腭扁桃体形态、色泽以及伴随症状，判断疾病的性质和轻重。如扁桃体黏膜红肿而痰多者，多属风盛。黏膜充血艳红者，为热盛；紫色不肿而烂者，属伏寒；红肿而脉浮者，属风火；脉沉实，烂而不肿者属结毒。故观察扁桃体的色泽、形态变化来辅助诊断是一种简单有效的方法。

局部辨证必须在整体辨证基础上灵活运用，才能抓住疾病本质，以常衡变，指导临床施治[5]。例如急性扁桃体炎患者局部检查发现腭扁桃体肿胀充血，色鲜红时，可初步辨证为风热犯肺，或肺胃热盛之证，而观察全身症状时，却发现患者精神疲惫，大便稀溏，小便清长，舌质淡红，苔水滑，脉微细，但欲寐。此时，则需四诊合参，整体辨证为少阴虚寒，虚阳浮越，从少阴论治，不能被局部假象所惑。因此，急性扁桃体炎辨证诊疗中，既要重视局部辨证，也要结合整体辨证，二者相辅相成，密不可分。