人工耳蜗术中圆窗膜与圆窗龛电诱发听性脑干反应比较分析*

李萍 张俊戈 杨洁 陈建文 侯晓燕 孙家强 孙敬武

电刺激诱发听性脑干反应（electrically evoked auditory brainstem responses，EABR） 是通过电刺激听神经末梢螺旋神经节，以听觉诱发电位为基础，产生一系列电活动并在头皮记录到的一组短潜伏期电位[1]。作为一项客观的电生理测试方法，EABR可判断脑干水平听觉神经传导通路的完整性及可兴奋性。因此在人工耳蜗植入中EABR检测逐渐受到耳外科医师及听力师的重视。但不同的电极刺激位置，EABR的测试结果差别较大，EABR的引出率及其测试的稳定性仍需进一步研究探索。

本研究利用30例双侧感音神经性聋行人工耳蜗植入的患者，植入术中先后刺激术耳圆窗龛与圆窗膜，比较分析两种不同位置下EABR刺激阈值以及Ⅲ波、Ⅴ波引出率、潜伏期和波间期的差别。从而为优化人工耳蜗植入术中EABR刺激位置提供理论和数据基础。

资料与方法

1 一般资料

选取2018年9月～2019年5月在中国科学技术大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科植入MEDEL-SONATAti100标准电极30例患者，其中男18例，女12例，均为单侧植入。年龄为10月～4岁，均为语前聋患者。

听性脑干诱发电位（ABR)、40Hz听觉相关电位、多频稳态(ASSR)、畸变耳声发射、声导抗等听力学检查诊断为重度或极重度感音神经性聋。

颞骨薄层CT、头颅MRI及内耳水成像检查耳蜗结构发育正常、颅内未见病变。所有患者符合中华医学会人工耳蜗植入工作指南标准[2]，所有受试监护人签署知情同意书。

2 EABR测试

2.1 EABR测试设备

刺激器为面神经刺激探针，记录器使用Neuro-Audio诱发电位仪系统（俄罗斯)，软件版本Neuro-Audio.NET。

2.2 EABR测试参数

采用 Neuro-Audio.诱发电位仪（NeurosoftCo，俄罗斯瑞索公司），操作软件为Neuro-Audio.NET。诱发电位仪及刺激器使用USB线缆连接于同一笔记本电脑，诱发电位仪和外置电刺激器之间的信号同步由Neuro-Audio.NET软件控制。刺激电极正极使用面神经刺激探针，电极直径500μm，电极除尾端裸露外，其余表面均有Parylene绝缘涂层。刺激电极负极及记录电极使用不锈钢针状电极，两端均裸露约3mm，中间表面Parylene绝缘涂层。分析时程为15ms，刺激频率 21.1Hz，滤波带宽 200-2000Hz，叠加次数512次，扫描周期0.1ms，以噪声掩蔽和同侧记录的方式进行测试。

2.3测试方法

患者全麻后平躺位，动作电极/非反相电极使用体表扣式电极置于前额正中位置，参考电极/反相电极使用体表扣式电极置于术耳耳屏前，地极/公共电极使用体表扣式电极置于眉间，刺激电极使用面神经刺激探针代替，记录电极选择双针电极置于术耳乳突位置，测试前确保极间阻抗均＜5kΩ。在开放面隐窝以后将刺激探针置于鼓岬圆窗龛骨质的表面（图1），以3.0mA刺激强度为初始刺激量，①若引出EABR波形，则以0.5mA为步长递减刺激强度继续记录，直至Ⅲ波和Ⅴ波均消失，重复末次刺激强度记录一次，以能引出波形的最小刺激强度电流级为EABR阈值；②若3.0mA波形不稳定无法辨认，则重复该刺激量测试一次，以确认该患者无法引出EABR波。在磨除圆窗龛骨质，充分暴露圆窗膜后将刺激探针先后置于圆窗膜的表面进行EABR的检测（图2），方法同圆窗龛的检测。

图1 圆窗龛位置EABR电刺激

图2 圆窗膜位置EABR电刺激

3 统计分析

统计软件使用graphpad5.0，结果以均数±标准差表示。对样本比较t检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

①EABR阈值在鼓岬刺激中为1.745±0.09692 mA，圆窗膜刺激中为 1.275±0.1160mA（P＜0.05)。②EABRⅢ波检出率鼓岬刺激为66.667%，圆窗膜刺激为93.333%（P＜0.05)。③Ⅲ波潜伏期鼓岬刺激为2.215±0.04600ms，圆窗膜刺激为 2.180±0.03566 ms。④EABRⅤ波鼓岬刺激检出率为50%，圆窗膜刺激检出率为93.333%（P＜0.05)。⑤EABRⅤ波潜伏期鼓岬刺激为4.059±0.08122ms，圆窗膜刺激为3.951±0.06329ms。⑥EABRⅢ-Ⅴ间期鼓岬刺激为1.880±0.06285ms，圆窗膜刺激为 1.807±0.04218ms。

讨论

Starr等[3]1979年首次报道了在人工耳蜗植入术中行EABR的检测，并认为其波形起源及特点和ABR相同。van den Honert等[4]认为EABR的Ⅲ波和Ⅴ波可能和声诱发ABR一样，分别产生于同侧的蜗神经核和下丘。其中波Ⅰ、波Ⅱ和波Ⅳ不常出现在反应波中，波Ⅲ和波Ⅴ较易被记录到。

EABR是通过电刺激耳蜗来了解听觉系统对电刺激的生理反应，和人工耳蜗的工作原理最为相似，因此可以对患者听力康复的效果提供比较准确的预测[5]。近年来随着人工耳蜗植入技术的广泛开展，国内外很多学者开展了术中EABR的检测。EABR测试分为人工耳蜗植入前测试与植入后测试，植入前测试对评估患者听觉传导通路的完整性有一定参考价值，且可预估术后效果。植入前测试分为术前和术中植入前两种情况，术前测试为穿过鼓膜将刺激针电极置于鼓岬表面，而术中植入前测试是在术中开放面隐窝后，将刺激电极置于圆窗龛或者置入鼓阶进行检查。但在临床科研工作中发现电刺激位于在鼓岬表面和圆窗龛上EABR引出率较低，波形分化较差，易出现假阴性的结果，并且需要较高的刺激电流。在本课题研究中EABR Ⅲ波和V波圆窗龛刺激检出率分别为66.667%和50%，引出率低。原因可能与刺激电极隔着耳蜗致密骨壁，对内耳的电刺激敏感性相对圆窗膜低，且刺激位置相对不确定有关系，EABR记录难度较大[5，6]。而将刺激电极置入鼓阶则易损伤内耳结构、且过早较长时间的将内耳暴露于外界环境中，使得内耳易受血液、骨粉及空气的污染，从而不利于内耳结构的保护。刘爱国等[7]的研究发现外淋巴液的溢出亦会明显改变耳蜗电刺激电阻，从而影响EABR记录。蜗外刺激不伤及内耳，从损伤程度的角度看蜗外刺激测试更为理想。

在本研究中我们采用圆窗膜电刺激检测EABR，发现EABRⅢ波、Ⅴ波检出率圆窗膜刺激分别为93.33%、93.33%，而圆窗龛刺激分别为66.667%、50%。两者之间有明显差异性（P＜0.05)。EABR阈值圆窗膜刺激中为1.275±0.1160mA，在圆窗龛刺激中为1.745±0.09692mA，圆窗膜刺激阈值明显低于圆窗龛刺激（P＜0.05)。我们发现圆窗膜刺激较圆窗龛刺激EABR波形稳定，可重复性强，受肌电反应干扰小，引出率高，以较小的刺激强度就能取得较好的波形。梁文琦等[8]在动物实验中将电极置于健康豚鼠圆窗膜上稳定地记录到分化良好且稳定的以Ⅲ波为主的EABR波形。圆窗龛刺激EABR因为刺激电极隔着耳蜗致密的骨壁，且术中位置不易固定，以及各种不稳定因素可能会导致EABR波形分化不良，甚至无法辨认。因此需要有良好的设备和丰富的操作、判读经验[9]。本研究方法刺激电极均位于圆窗膜表面，位置明确、固定、且易放置电极，可以获得非常稳定和分化良好的EABR波形。同时该方法也无需将刺激电极置入蜗内从而对内耳进行损伤。但该方法对术者手术技巧有很高的要求，需要术者在术中能显露圆窗膜、并且对圆窗膜无损伤。

综上所述，本文就人工耳蜗植入前经圆窗膜刺激的EABR测试方法进行了初步探讨。圆窗膜刺激EABR波形稳定，引出率高，对听觉传导通路的评估更为准确。这将为一些特殊情况下如耳蜗畸形、听神经病等患者行人工耳蜗植入前行EABR检测提供了一种新的途径和方法。但有一部分患者无法行圆窗膜显露或者行耳蜗开窗植入的患者，行圆窗龛部位EABR的测试也是可行并有价值的。本文的的不足之处在于没有报道这些患者的语言康复情况。在以后的工作中我们将继续进一步研究随访这些患儿术后的语言康复情况，从而完善我们的研究工作。