柴炙石膏杏子汤治疗急性咳嗽324例回顾分析

龙庆表

云南大理祥云县中医医院 大理祥云 672100

自2009年至2018年间，我院呼吸内科住院部和门诊接诊过上万的急性咳嗽病人，其中使用柴炙石膏汤治疗的超过千例，现挑选2013年使用电子处方以来容易追溯且有辅助检查依据的324患者做回顾分析，其中超过70岁的有39（两例超过90岁）例，小于1岁的有7例，1-5岁有11例，5-12岁有78例，12岁以上及成人有189例，其中住院部患者占91例，门诊患者33例，配合输液或西药治疗的患者占总例数的53.7%。按照祥云县中医医院内二科参照国家中医药管理局标准制定的《急性咳嗽中医诊疗方案》及《急性咳嗽中医诊疗临床路径》的症状减轻90%的临床治愈标准，治愈275例，好转29例，无效20例，总显效率达88.9%。应用过程中共7例出现的服药不良反应，主要表现为呕吐和大便稀溏，且集中出现5岁以内儿童患者中，呕吐可随停药而缓解或停止，其余患者均为出现其余不良反应。以下为应用分析：

1 组方

柴胡25g黄芩15g炙甘草30-60g石膏30-90g法半夏10g细辛3g桔梗5g厚朴20g五味子15g板蓝根9g葛根30-60g（恶寒、无汗、发热者加麻黄9-30g）杏仁10g（痰多加皂角刺或贝母，咽痛咽干口渴可用北沙参或麦冬）

2 适应症

急性咳嗽见发热恶寒、流涕、咽痛、咳嗽、痰黄之太阳、少阳、阳明三阳合并之咳嗽证，常见急性上呼吸道感染、急性支气管炎、急性肺炎的急性咳嗽。

3 组方含义

①处方来源：取麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、桂枝厚朴杏子汤、小柴胡汤、麻杏石甘汤三阳合方灵活组方加减，重用炙甘草、石膏，共奏解外和中清里之效，法夏、厚朴、五味子化痰止咳，麻黄、杏仁、桔梗、五味子、柴胡、黄芩调节气机升降。麻黄、石膏取麻杏石甘汤、大青龙汤之意。②相关条文：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之；太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之；太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之；伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴.....小柴胡汤主之。太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤；呕而发热者，小柴胡汤主之；...汗出而喘，无大热者，麻黄杏子甘草石膏汤；太阳病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之；③辨证论治：发热（或不发热）恶寒，无汗（或有汗）身楚用麻黄（或桂枝）葛根解表；发热，恶心，纳差，口干口渴用小柴胡加石膏汤，用厚朴、杏仁、五味子止咳，加桔梗、贝母化痰止咳，咽痛加板蓝根，咳嗽乃升降失调，升降之枢乃中焦而，用小柴胡汤和之，杏仁、桔梗调肺气之升降，气机调，外邪去，则咳嗽可止。

4 为什么重用炙甘草

①炙甘草不止调和诸药：诸多古籍及中药学表明炙甘草主要功效是和中缓急，润肺，解毒，调和诸药，然历代以来，调和诸药四个字给后辈学习中医的人造成了巨大的误解，每每方剂甘草或炙甘草均3克或5克用以调和诸要，其实不然，看伤寒张仲景用药，麻黄汤、桂枝汤、麻杏石甘汤炙甘草用量均为二两（约为现在30g），柴胡汤炙甘草用量为三两（约为现在45g），炙甘草汤更是用到了思量（约为现在60g），可见炙甘草除了调和诸药的作用以外，还可以发挥其止咳、和中缓急的作用，且用量均在30g以上。和中二字即补气血阴阳，补中气也。对甘草的使用或许可参考彭子益在其彭子遗书《圆运动的古中医学》（原名《实验系统古中医学》）古方下篇《葶苈大枣泻肺汤证治推论的意义》一节中的论述，其言甘草并非和百药也，打翻治肺病，总要调中补土，人身十二经，皆根源于中气。中气左旋右转，经气左升右降。升降不乖，是为平人。当升者不升，当降者不降，是为病人。经气的升降失常，因于中气的旋转不旺，要升经气，必调助中气。所以中气如轴，经气如轮。甘草、大枣补益中气，则轴运轮行，甘草和百药的话，其实就是甘草补中气的意思。肺部咳嗽，呼吸异常，实则升降失常尔，欲调升降，必调中轴，虽生甘草比炙甘草止咳作用更强，但其补益中气作用不及炙甘草，故重用炙甘草以求镇咳平喘、调补中气的作用。②现代研究表明，炙甘草具有镇咳平喘、抗炎、调节免疫的作用（张玉龙、王梦月、杨靖玉、李晓波炙甘草化学成分及药理作用研究进展上海中医药大学学报2015年第三期），其研究表明炙甘草在止咳作用较生甘草减弱，但在调节免疫、抗炎作用胶片生甘草更强。凡高明的医师治病，总要通过药物调节，增强患者自身免疫调节，从而达到治愈的效果，正应《素问遗篇·刺法论》“正气存内，邪不可干”之言，炙甘草是为肺病良药也，治疗肺病咳嗽当重用炙甘草。

5 发热患者必重用麻黄、石膏，5岁以下发热患者加家用生姜，协同炙甘草顾护脾胃。

现在的中医，尤其是年轻的中医，不根其究，对麻桂颇有偏见，执着于发热就不能用麻黄桂枝，屡屡延误治疗时机。其实不然，在《伤寒论》总其实可以找到依据：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，伤寒主方不正是麻黄汤吗？类似的论述还有桂枝二越婢一汤、麻杏石甘汤、大青龙汤条中均有发热和麻黄、桂枝使用的论述，临证中我们也发现发热患者必重用麻黄石膏，退热效果较为明显。名中医胡希恕、李可等也有此观点。吾师吴生元在其著作《吴生元学术思想与临床经验集》的《发热》一篇中也提到外感发热的葛根汤、桂枝汤即可发汗祛邪退热，故外感发热可用麻黄加石膏，且参照《伤寒论》张仲景四两的用量，麻黄成人可总用之5-30g，退热才能达到效果。我们回顾了上百例发热住院成人患者，麻黄用量均为15g及以上，石膏均在45g以上。体壮的年轻男性我们有两例麻黄用量达30g，石膏用量达90g，均治愈，且无不良反应发生。

6 经方优势

①突出中医优势，彰显中医院的专科特点。②我们团队在住院部观回顾观察发现，联合此方应用的患者可以缩短患者的住院天数，同时可以减少或降低抗生素的使用，有利于临床抗生素管理。③症状减轻更快，不良反应更少。

7 不良反应

主要集中在5岁以下小孩，体现为服药后呕吐，分析主要原因为：①单次服用量过大，造成呕吐；②.小孩脾胃尚不健全，重用石膏易造成大便稀溏。其余观察则未见其他不良反应。

8 无效分析

①辩证不准确；②有合并症，不适用本方。

最后我们呼吁：有条件的大型医院或医学院校，建立方剂数据库和证据库以提高中医中药的使用率，提高中医的可操作性和可重复性，用临床数据来保护中医自己，让年轻医师通过数据会用、敢用中医，有循证依据且安全的使用中医。