血管性认知障碍护理的研究进展

胡丹丹，赵维纳，潘志婷，邓卫红

(牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011)

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是一类与脑血管病危险因素及脑血管病有关的疾病，表现在多个认知领域构成，包括记忆、计算、视空间、定向、执行力、语言理解、表达及应用等方面的功能障碍[1]。其疾病的临床症状不典型，而且又与正常衰老的表现极为相似，使得人们极易忽略，这就导致疾病的发展难以控制。直到21世纪中叶，全球认知障碍的患病率将翻一番，而且以发展中国家为主要的受累对象，这引起人们的广泛关注[2]。通过在日常生活中的干预和训练，能够延缓甚至逆转此类疾病的进展，因此早期识别VCI、使人们能够在早期建立适当的预防疗法尤为重要[3]。现将血管性认知障碍的危险因素、护理干预及应用的护理模式综述如下。

1 血管性认知障碍的危险因素

1.1 血管性认知障碍的可控性危险因素(1)高血压：高血压所致的脑组织和血管损害是VCI发生的重要原因，血压升高可使脑深部的小动脉硬化、血管管腔狭窄，最终影响脑自身的血流调节，对患者的脑组织造成损伤，引起脑白质病变和灰质萎缩[4]，尤其是以收缩压升高为主的高血压，当收缩压每升高10mmHg时，认知障碍发生的风险将会增加7%[5]。(2)高血糖：高血糖对患者认知造成损害主要有两个方面，一是氧化应激和糖基化终末产物会对脑神经产生毒性作用，二是微血管病变造成周围神经元受损[5]。血糖升高还会对大脑网状结构造成损伤，尤其是2型糖尿病患者，其大脑网络组织较其他人不断减少，这导致患者认知功能不断衰退[6]。而慢性的血糖升高，使患者痴呆的发生率将会增加2倍[7]。(3)高血脂：高血脂与VCI发生有着明显相关性，其机理主要有以下几点[8]：①高胆固醇所致的β-淀粉样物质在脑组织内沉积再加上脂质过氧化，二者共同损害了脑组织。②脂质本身会对血管内皮造成损伤，引起动脉的粥样硬化与病变，从而影响了脑组织的血流供应[9]。③大量脂肪酸在大脑中堆积，引起脑容量与脑白质完整性减少[10]。(4)高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸的水平与VCI的严重程度呈正相关[11]。高同型半胱氨酸不仅会对脑细胞和血管内皮产生兴毒性的作用，而且还会激活氧化应激反应，产生大量的氧自由基，也使得β淀粉样蛋白的形成加速，促使海马神经元凋亡，以上这些损害了神经细胞的功能，导致认知功能的衰退[12-13]。(5)肥胖症：肥胖会加重患者的认知损害，诱发痴呆的发生，当体重指数在20%～30%时，痴呆的患病风险增加35%；若体重指数>30时，痴呆的患病风险将高达74%，这主要是由于脂肪会损害大脑的空间记忆与海马神经，加速神经的退化，导致脑萎缩[14]。此外肥胖还会诱发免疫和代谢失调，导致慢性全身炎症、神经炎症、胰岛素抵抗加重、脂肪肝疾病、认知障碍等病理表现[15-16]。

1.2 血管性认知障碍的不可控性危险因素年龄、受教育程度、遗传基因等因素都与VCI的发生紧密相关。随着年龄的增加，VCI发生的风险也相应增加，尤其是65岁以上的老人，其发病率在1.1%～3%；受教育程度越高，对神经的保护作用就越强，有研究表明，受教育≦3年的患者其VCI的发生率高达85.71%[17]；基因中载脂蛋白E的多态性与VCI的发生呈负相关，它是认知损害的一种防护因子，对记忆起到保护作用，对氧磷酸1、血管紧张素转化酶、亚甲基四氢叶酸还原酶，主要是通过参与血脂代谢与诱导动脉硬化这两个途径，从而诱发VCI的发生[18-19]。

2 血管性认知障碍患者的护理干预

2.1 生活方式干预诱发VCI发生的危险因素均与不良的生活方式密切相关，研究表明生活方式的预防性干预能够延缓VCI的进展[20]。①饮食模式和认知功能之间存在有因果关系，Shin[21]等研究发现水果、蔬菜、海鲜和蛋白质食物的高摄入量能显著减少轻度认知障碍的发病率。国内学者对饮食模式的研究发现，在饮食中增加维生素、单不饱和脂肪酸、胆固醇的摄入能够对VCI起到保护性作用，降低轻度血管性认知障碍发生的风险[22]。②运动对认知功能具有保护性作用：国内外学者一致认为，适当的身体运动可促进大脑的微循环、提高脑血流储备，使躯体各部分功能保持良好的状态，从而有助于患者认知功能的改善[23-24]。

2.2 心理护理干预VCI患者由于自我认知功能减退，有敏感、脆弱、自卑的心理感受，尤其是卒中后认知障碍患者因遭受了重大生活事件，常出现焦虑、抑郁的负性情绪[25]。国外学者Gupta[26]等研究指出VCI患者多数都会经历情绪、感知、思维和性格变化，焦虑、抑郁、愤怒是这类患者的主要表现，这会加剧对认知功能的损害，而对患者出现的心理问题进行有效的护理干预，有助于其认知功能的改善和生活质量的提高。国内学者周秋敏[27]等研究发现心理护理不但可以帮助患者解决负性情绪的威胁，而且在生活中发挥着积极作用。

2.3 认知训练的干预认知功能训练是VCI患者的首要任务，脑的可塑性是脑功能康复的理论依据[28]。训练主要针对患者的注意力、记忆、执行功能、语言这四大方面开展，以注意力训练为基础，将患者个人经历为训练背景与患者的日常生活相结合，为患者提供一个有针对性的个性化训练。国外一项实验性研究表明，认知训练干预后的VCI患者，不仅认知功能得到显著提升，而且干预组患者的脑结构与对照组相比出现显著差异，其额叶、顶叶和扣带皮层的脑灰质体积维持甚至增加[29]。国内学者对VCI患者进行认知功能训练后发现，在患者认知功能得到改善的同时，其日常生活能力也得到提高，而且患者心理负担减轻，生活质量有所改善[30]。

3 血管性认知障碍患者的护理模式

3.1 “3R”强化护理模式“3R”模式是以记忆强化为理论基础在认知障碍患者中进行的一项认知干预方法[31]。Christ[32]等研究表明认知障碍的患者其认知能力，尤其是与记忆相关的功能受到的影响最大，“3R”护理模式从往事回忆、记忆空间定位、记忆再激发这三个环节，使患者的记忆得到强化式的巩固。吕金英[33]等在老年痴呆患者开展的实验性研究中发现，“3R”强化护理不但使患者的认知功能与生活能力得到提升，而且还改善了患者的运动与社会生活能力。

3.2 延续性护理模式延续性护理是由社区护理人员主导、以社区为联系纽带，为需要居家护理的人群提供连续性的护理卫生服务。由于VCI患者自我认知减退、自我护理能力出现缺陷，而家庭照顾者对其护理也会出现不足，社区护理能够为患者提供及时、方便、可需的护理服务[34]。Mendy[35]等在对卒中后认知障碍患者进行的一项为期2年的随访中发现，由社区护士主导多模式和长期管理方式，能够更好控制认知障碍的危险因素和改善患者的预后。王丽云[36]等研究发现居家康复训练能够为患者后续的照护提供服务，不但提高了血管性认知障碍患者的生活能力，而且康复的依从性和效果也有所改善。

3.3 智能化虚拟护理模式利用计算机虚拟技术，依据患者具体情况与日常生活紧密结合的一项认知训练方法，其训练过程灵活且节省人力。国外有研究指出，智能化虚拟训练其内容吸引力强，而且能够提供及时的反馈，弥补了传统认知训练的不足，在VCI人群中接受率高[37]。国内研究发现，智能认知康复训练不仅显著改善了患者的认知功能、日常生活能力，还在一定程度上改善患者的生活质量，提高患者主观幸福感[38]。

4 展望

认知功能训练被认为是能够有效预防VCI进展的干预措施，我国对于VCI患者的护理多以院内、传统作业游戏的干预方式为主，社区护理与新型的训练模式需要加强开展与推广。重视VCI的早期识别、早期干预，改善血管性认知障碍患者目前的生活质量，提高患者自我照顾能力尤为重要，这不仅可以减轻家庭和社会负担，还有助于患者回归社会，同时也相应的缓解了社会养老压力。