心力衰竭患者中肥胖与BNP、NT-proBNP水平关系的研究进展

田 惠，岳宝霞，徐 彪，张丽美

(牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011)

心力衰竭为心脏结构或功能异常，导致回流障碍及灌注不足的一类疾病[1]。B型钠尿肽(BNP)及其N端脑钠肽前体(NT-proBNP)为PreproBNP通过加工剪切形成，主要由正常心脏中的心房肌细胞分泌，心功能不全时分泌增多，对于心力衰竭的诊断至关重要。根据世界标准[2]，肥胖即为体质指数(BMI)大于301一类人群。心力衰竭的诊断依靠症状、体征、BNP、NT-proBNP、心脏彩超。肥胖患者也可能出现呼吸困难和端坐呼吸、降低利钠肽水平、降低超声心动图及胸片的图像质量。这对于肥胖患者中心力衰竭的诊断增加了难度。我们接下来将要对BNP、NT-proBNP临床应用，肥胖患者中BNP、NT-proBNP降低的机制以及肥胖患者中BNP、NT-proBNP与心力衰竭的关系进一步探讨。

1 BNP、NT-proBNP的临床价值

20世纪90年代发现BNP在心力衰竭患者中具有重要的用途，后大量研究证实BNP对于心力衰竭的诊断至关重要。2005年进行了一项荟萃分析来评估血液中BNP水平的价值[3]。他们发现高BNP水平>250pg/mL增加了2～4.5倍的心力衰竭的发病率。此外，中度至低BNP水平<250pg/mL可以排除90%的心力衰竭[4]。一个大型的研究表明，BNP对于诊断心力衰竭具有重要意义，并发现心力衰竭的患者BNP水平高于左室功能不全患者。使用类似于上述BNP研究的设计，Januzzi[5]等研究表明了NT-proBNP在心力衰竭的诊断中具有重要的价值。并按年龄分层分析确定了一个<50岁患者的规则切点为450pg/mL(敏感性为93%，特异性为95%),≥50岁患者为900pg/mL(敏感性为91%，特异性为80%)；Hildebrandt[6]等人进一步修正了年龄分成，表明小于50岁时NT-proBNP值为50ng/L(敏感性为99.2%，特异性为57.2%，阴性预测值99.7%)，50岁与75岁之间时为75ng/L(灵敏度95.9%，特异性51.0%，阴性预测值96.8%)和大于75岁时为250ng/L(敏感性87.9%，特异性53.7%，阴性预测值92.4%)，并强调年龄分层在改善诊断方面的重要性。BNP、NT-proBNP不仅在心力衰竭的诊断中具有重要意义，对于心力衰竭的预后也有不可替代的作用。Anand等人研究了4300名患者评估BNP对于心力衰竭的预测预后的能力[7]。数据显示高于97pg/mL与心力衰竭死亡有关。此外,Tsutamoto[8]等人在一个前瞻性研究表明血浆BNP水平>56pg/mL是预测死亡率的独立因子。因此对于在住院期间心力衰竭患者,给予相关治疗后，患者BNP、NT-proBNP对于预测治疗效果及死亡率至关重要。

2 BNP、NT-proBNP水平与肥胖的关系

在正常人中，BNP、NT-proBNP可为心室合成和分泌的神经激素，并受心室壁张力的影响，对心室充盈压有负反馈调节。有许多变量会影响患者的BNP、NT-proBNP水平，包括性别和年龄、高血压、肾脏疾病、心房颤动和肾小球滤过率。对于肥胖患者来说,最近研究表明，BNP、NT-proBNP受体重指数(BMI)与影响，与BMI呈负相关，相对于超重与正常患者，肥胖患者的BNP、NT-proBNP水平会更低[9-10]。肥胖患者脂肪较正常人多，NT-proBNP降低与患者体脂率有关，提示脂肪组织对NT-proBNP分泌存在一定影响[1]，Ian J.Neeland[11]等人研究表明在内脏脂肪增多的患者中BNP、NT-proBNP水平降低。

3 BNP、NT-proBNP水平降低的机制

最近研究表明肥胖患者中利钠肽水平降低，对于其机制研究如下。早期认为在肥胖患者中皮下的脂肪细胞受体鸟苷酸环化酶-A(GC-A)表达下降,而脂肪利钠肽清除受体(NPRC)表达增强,这是导致肥胖患者中BNP水平较低的原因；有研究表明，肥胖患者中NT-proBNP也降低，而NPR-C并不能清除NT-proBNP，另外，Dallas研究表明相对于BMI而言，BNP、NT-proBNP与廋物质关系更密切，这就说明BNP、NT-proBNP可能与脂肪细胞无关。Chenge、Ian J.Neeland[12]发现NT-proBNP水平与内脏脂肪量之间存在反比关系。一些研究表明BNP会促进脂肪细胞分解，一些调查人员假设BNP与肥胖之间存在双向关系，他们指出低水平的BNP可以减少脂肪分解,从而促进肥胖[13-14]。脂肪组织中利钠肽受体的表达与人群中的血糖控制和胰岛素敏感性密切相关，Hidetaka Hamasaki[15]等人表明利钠肽和胰岛素抵抗之间存在反向关联；Cou©M[16]等人研究表明利钠肽通过cGMP依赖性途径直接促进脂肪细胞中的葡萄糖摄取和从头脂肪生成；也有研究表明胰岛素抵抗的类风湿炎患者中NT-pro-BNP浓度升高[17]。所以目前利尿肽与胰岛素抵抗之间关联性不确定,因此肥胖人群中利尿肽降低是否与胰岛素抵抗有关是不清楚的。不少研究也证实通过不同的机制利尿钠肽可控制脂肪分解和脂质动员。然而最近一项在小鼠身上的研究[18]表明BNP受肌肉细胞中PGC-1α调节,PGC-1α为过氧化物酶体增殖物激活受体γ共激活因子1α,PGC-1α对肌肉组织中的细胞因子表达具有深远的影响，小鼠肌肉PGC-1α表达促进了巨噬细胞的活化，同时也促进BNP基因表达。目前的研究显示对于肥胖患者中利钠肽降低的机制许多，但并没有一个统一的答案。

4 肥胖与心力衰竭的关系

心力衰竭分为射血分数降低性心力衰竭、中间范围射血分数心力衰竭、射血分数保留性心力衰竭。射血分数保留性心力衰竭主要以充盈压增高引起的一组症状，射血分数降低性心力衰竭主要是收缩功能障碍为主。无论哪种心力衰竭患者,相对于偏瘦与正常人群，肥胖患者存在更高的入院率。肥胖不仅意味着脂肪细胞增多，还会促进炎症、高血压、胰岛素抵抗、心肌缺血和血脂异常，导致舒张、收缩、动脉、骨骼肌和内皮功能受损，从而引起心脏结构和功能变化，如左心室(LV)肥大，左心房扩大和LV收缩和舒张功能的障碍，导致了心功能不全，增加了心力衰竭的患病率。然而有研究表明肥胖通过调节心脏体积、能量底物利用、组织消耗和全身性炎症对心血管系统产生有害影响，促进心力衰竭的进展。这些数据表明肥胖可能为心力衰竭的独立危险因素。徐卫平等研究表明肥胖是影响心力衰竭中BNP重要的独立因子[19]。相对于BMI正常的患者来说,肥胖患者中患有射血分数保留性心力衰竭的比例增加[20]。

5 肥胖、BNP、NT-proBNP水平与心力衰竭的关系

肥胖既能增加心力衰竭的患病率，又能降低BNP、NT-proBNP的水平，相对于正常患者来说，肥胖患者活动耐力降低。然而心力衰竭早期即为活动耐力降低，肥胖患者存在更低的BNP水平[21]，这样对于心力衰竭的诊断却更加困难。肥胖不但增加心力衰竭的诊断难度，也增加了心力衰竭的死亡率，相对于肥胖患者来说，腹型肥胖中患者死亡率进一步增加。控制体重，能减低心力衰竭的发生率。肥胖即增加心力衰竭的发生率，也增加了患者的死亡率，为了控制疾病的发生率及死亡率，提高人民生活质量，降低人群体重指数特别重要，特别是对于腹型肥胖患者来说。对于肥胖患者，血清BNP水平会降低，使用以前BNP、NT-proBNP标准，20%的肥胖患者出现假阴性，我们应该制定新的标准去判定心力衰竭，有研究显示对于BMI>35的患者应该设定BNP≤54pg/mL用以排除心力衰竭[22]。

6 结论与展望

在心血管住院患者中，心力衰竭占着很大比例。目前人群中肥胖患者增加，心力衰竭患者中肥胖比例有所增加，因此，更多的准确的了解BMI和BNP之间的相互关系至关重要，将有助于更准确地诊断肥胖患者的心力衰竭。在这篇综述中,我们已经阐述了两者之间的重要关系。我们应该进一步研究，对于不同的年龄制定新的BNP、NT-proBNP标准来排除心力衰竭。