交通事故后儿童自体肾移植伤残等级评定1例

（绍兴文理学院司法鉴定中心，浙江 绍兴 312000）

1 案 例

1.1 简要案情

王某，男，10岁。2017年8月8日，因交通事故致左侧胸腹部受伤，现委托本中心对其本次损伤后的伤残等级进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2017年8月8日于某医院就诊，主诉：车祸致左侧胸腹部疼痛7h余。查体：左侧胸廓挤压征阳性，双肺呼吸音粗，闻及明显湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛。胸腹部CT示：双侧多发肋骨骨折，骨盆多发骨折，耻骨联合分离，少量气腹及纵隔积气，部分肠间隙混浊。诊断：左侧多发性肋骨骨折，左侧血气胸，骨盆多发骨折，创伤性休克。治疗经过：入院后于8月10日出现胸闷气急症状，予以超声引导下穿刺置管引流，持续引流未见明显减少，查胸腔积液提示乳糜阳性。

8月15日于某大学附属儿童医院行开胸探查+纤维板剥离术。8月28日胸腹部CT片示：左侧包裹性液气胸，左肾增大伴左侧肾积水，左侧肾周脂肪及肾筋膜增厚，左肾周包裹性积液，积液与左侧输尿管关系密切。同日B超示：左肾积水，左肾肾周积液（似与输尿管相通）。9月21日肾盂静脉造影示：左侧肾盂肾盏扩张积水，左侧输尿管未见显影。9月24日及9月28日超声诊断报告均提示：左肾积水，左肾下极肾周积液，上端输尿管似与积液相通。诊断：输尿管损伤，尿外渗，肾积水，骨盆多发骨折，耻骨联合分离。治疗经过：于10月2日行膀胱镜检查+左侧输尿管插管造影+左侧肾周粘连分离+左侧肾周尿性囊肿切除+左肾自体移植+左肾破裂修补+左肾固定术。术中造影提示：左侧输尿管断裂，远端断裂处闭锁，造影剂未外溢，位于腰3中段水平（左侧肾门位于胸12），左侧肾周粘连明显，下极尿性囊肿形成，仔细分离，切除下极尿性囊肿，离断肾动静脉，取出肾脏，左肾动脉与左侧髂内动脉端端吻合，肾静脉与髂外静脉断侧吻合，大口斜面吻合肾盂输尿管。11月11日静脉肾盂造影示左侧自体肾移植术后改变，左肾位于左侧盆腔，肾盂肾盏明显扩张，体积增大。

2018年6月11日某大学附属医院肾功能检测：肾小球滤过率133 mL/（min·1.73 m2）［正常参考值≥90 mL/（min·1.73 m2）］，肌酐38 μmol/L［正常参考值44～133μmol/L］。

1.3 阅片所见

2017年8月8日腹部CT平扫（图1）示：左肾未见明显异常征象，部分肠间隙稍混浊。

图1 2017年8月8日腹部CT平扫

2017年8月28日腹部CT（图2）示：左肾外形增大，肾盂扩大，肾周脂肪及肾筋膜增厚，左肾下极周围可见条带状液性密度影，提示左肾增大伴左侧肾积水，左肾周包裹性积液。

图2 2017年8月28日腹部CT

2017年9月21日静脉肾盂造影（图3）示：左侧肾盂肾盏扩张积水，左侧输尿管未见显影。

图3 2017年9月21日静脉肾盂造影

2017年11月11日静脉肾盂造影（图4）示：左侧自体肾移植术后改变，左肾位于左侧盆腔，肾盂肾盏明显扩张，体积增大。

图4 2017年11月11日静脉肾盂造影

1.4 鉴定意见

本次交通事故导致被鉴定人左侧输尿管断裂，左侧肋骨骨折及骨盆多发骨折，后继发左肾积水及左肾周尿性囊肿。伤后临床行自体肾移植术，鉴定时肾功能在正常水平范围内，该后遗症已构成人体损伤五级残疾。因被鉴定人未提供伤后完整的肋骨骨折及骨盆骨折的影像学资料，无法明确肋骨骨折根数及是否存在骨盆畸形愈合，故不宜据此援引相关标准条款评定伤残等级。

2 讨 论

2017年1月1日起正式施行的《人体损伤致残程度分级》中，涉及肾移植的条款为5.5.4 3）条，条款规定肾移植术后，肾功能基本正常为五级伤残。在司法部司法鉴定管理局（现公共法律管理服务局）编写的《人体损伤致残程度分级》适用指南中，对上述条款的解释仅涉及肾功能损害程度的分期，并没有对肾移植进一步说明。一般来说，临床上的肾移植因供肾来源不同分为自体肾移植、异体肾移植。异体肾移植，指的是将别人的肾脏移植到患者体内，由于排异反应的存在，患者术后需要长期服用药物。而自体肾移植，指的是将自己体内的肾脏先取出，经灌洗等操作再换个合适的位置移植到体内。随着异体肾移植、低温脉冲式灌注、肾血管重建、影像学检查等技术的发展，自体肾移植取得了很大的进步，在临床的应用逐渐拓展，现已成为泌尿外科医师解决难治性肾脏疾患安全而有效的重要手段，使许多疾病的治疗大为改观。尤其是对于治疗儿童肾病变、输尿管损伤等情况，为了最大程度地保存肾功能，自体肾移植已成为值得推荐的选择之一[1]。1963年，Hardy首先报道了自体肾移植治疗严重输尿管损伤的病例，使输尿管缺损的患者得到了有效治疗，避免了肾切除。传统治疗输尿管缺损的方法疗效都不满意，特别是在输尿管损伤、输尿管缺血坏死的情况下，自体肾移植是较好的选择。后续有很多文献[2-3]证实了自体肾移植用于治疗输尿管损伤的有效性和安全性。

本例交通事故损伤中，被鉴定人左侧躯体直接被撞击，暴力较大，诊断为左侧肋骨骨折、液气胸及骨盆多发骨折等，提示左侧胸腹盆部损伤严重。伤后早期摄片虽未发现明显腹腔器官损伤，但伤后20 d腹部CT提示左肾增大伴左侧肾积水，左肾周包裹性积液。伤后1月余腹部超声提示左肾积水，左肾下极肾周积液，上端输尿管似与积液相通；静脉肾盂造影显示左侧肾盂肾盏扩张积水，左侧输尿管未见显影。术中造影确认为左侧输尿管断裂，远端断裂处闭锁，左侧肾周粘连明显，下极尿性囊肿形成。本次严重暴力撞击左侧躯体可致腰部过度屈伸，肾脏移位，输尿管被强烈牵拉而致损伤，可存在上述损伤及损伤后变化。综上，结合所提供的资料未发现被鉴定人既往有腹部外伤史及腹腔手术史，认为本次外伤致被鉴定人左侧输尿管断裂、左肾积水、左肾周尿性囊肿等损伤明确。一般情况下输尿管断裂后可出现断端闭锁，随时间延长，会引发肾积水及肾周积液，输尿管断裂后也可能存在短缩的情况，临床行自体肾移植是较好的选择，与被鉴定人损伤后的变化情况一致，故存在自体肾移植的手术适应证。术后静脉肾盂造影显示左侧自体肾脏移植，肾脏位于左侧盆腔，鉴定时（伤后10个月余）肾功能检测提示肾小球滤过率、肌酐均在正常范围内，肾功能基本正常，符合《人体损伤致残程度分级》中“肾移植术后，肾功能基本正常”条款的要求，可评定为人体损伤五级残疾。