成人无骨折脱位型胸髓损伤1例

江洁清，嵇鸣

（1.复旦大学基础医学院法医学系，上海 200032；2.复旦大学附属华东医院，上海 200040）

1 案 例

1.1 简要案情

李某，男，27岁，货车驾驶员。2014年11月6日，因车辆追尾致驾驶室严重变形，胸腹部、骨盆、左下肢多处挤压伤。伤后8个月余“截瘫（双下肢肌力0级）伴大小便失禁评定为一级残疾”。理赔方认为其胸椎未见骨折脱位，难以认可其截瘫系本次外伤所致，申请进行伤残等级重新鉴定并行因果关系法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2014年11月6日急诊入院查体：神志烦躁，呼之有应。右肺呼吸音偏低，腹部压痛阳性。左大腿畸形伴肿胀，左膝、右下肢多处皮肤破损。完善检查后急诊剖腹探查，术中见腹腔内约1000mL积血，小肠系膜8处撕裂伤，其中一处撕裂伤深及系膜根部，小肠距屈氏韧带120 cm处有一全层裂伤，脾中极有一条长约4 cm裂伤，肝右后叶见3 cm裂伤，肾间隙暗区，右侧腹穿不凝血。行部分小肠切除术、脾切除术、肝破裂止血术、腹腔引流术。术后呼吸机辅助通气、抗休克治疗等。11月7日行剖胸止血术+右侧膈肌修补术+右肺中叶修补术。11月8日开始予以血液透析治疗。11月12日行左胫骨、股骨骨折闭合复位外支架固定术。11月14日予以脱机拔管抗感染治疗等，当日停镇静剂后发现患者双下肢运动不能，肌力0级，痛觉、温觉、触觉消失，有大便失禁，直肠指检肛门括约肌松弛。11月15日行胸腰椎CT未见明显骨折与脱位。因患者外固定中，无法行MRI检查进一步明确。12月3日行左下肢外支架拆除术后查MRI示：胸12、腰1椎体水平脊髓损伤伴出血可能。请骨科会诊后考虑外伤致脊髓损伤引起截瘫，暂无特殊处理。12月26日行左胫骨结节骨牵引+左股骨干骨折复位内固定治疗、对症支持治疗，并行压疮、左小腿清创换药等处理，次年6月10日出院。

1.3 法医学检验

1.3.1 体格检查

2016年4月12日查体：全身消瘦，纸尿裤在位。胸、腹部见多处手术瘢痕，右臀部、左臀部、骶尾部见褥疮后瘢痕形成，骶尾部疮面未完全愈合。剑突平面以下皮肤触痛觉减退，脐下10.0 cm平面以远皮肤触痛觉消失。腹壁反射迟钝，右下腹壁反射消失，肛周反射消失，直肠指检肛门括约肌松弛。双下肢肌肉明显萎缩，双上肢肌力5级，双下肢肌力0级，肌张力减低，双侧膝腱反射未引出，双侧巴宾斯基征阴性。

1.3.2 阅片所见

2014年12月3日胸腰椎MRI（图1）示：胸3～胸6棘突周围少量积液，腰背部轻度肿胀，胸12～腰1椎体水平脊髓损伤伴出血可能，胸椎节段蛛网膜下腔信号增高，提示出血可能。

2016年4月11日胸腰椎MRI（图2）示：胸4～胸8、胸11～腰1节段脊髓萎缩，胸11～腰1节段明显萎缩。

图2 伤后1年半胸腰椎MRI

1.3.3 实验室检查

2016年4月7日下消化道动力检测报告示：肛门内、外括约肌压力明显下降，肛门直肠抑制反射消失，直肠排便初始感觉消失。结论：脊柱外伤后肛门直肠失神经改变。

2016年4月11日尿道压力描记报告示：逼尿肌弱伴低顺应性膀胱及外括约肌过动，逼尿肌漏尿点压30cmH2O，此时容量159mL，肛门松弛，腹腔压无法测定。结论：下运动神经元损伤。

1.4 重新鉴定意见

李某因交通事故所致胸腹部严重闭合性损伤，伴胸腰段脊髓损伤，遗留截瘫（双下肢肌力0级）伴大便和小便失禁，构成一级残疾。李某本次交通事故与一级残疾之间存在直接因果关系。

2 讨 论

无骨折脱位型脊髓损伤（spinal cord injury without fracture-dislocation，SCIWOFD），在仅有X线及CT作为放射学检查手段时，又被称为无放射影像学异常的脊髓损伤（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA），最早是在描述儿童此类损伤时提出，后来发现成人也存在这种特殊类型的脊髓损伤。在法医临床学实践中，下腰训练致儿童无骨折脱位型胸腰髓损伤时有报道[1-3]，而中老年人在颈椎退行性改变椎管狭窄基础上，外伤后出现无骨折脱位型颈脊髓损伤，在法医临床学鉴定中更为常见，被鉴定人往往同时存在椎体骨质增生骨赘形成、椎间盘突出、黄韧带或后纵韧带增厚、弥漫性特发性骨质增生等椎管变窄的疾病基础，因此涉及伤病关系分析。于铁强等[4]的一项回顾性研究表明，无骨折脱位型脊髓损伤中，颈髓损伤最多，占93.8%，胸髓损伤占4.1%，腰髓损伤占2.1%。

胸椎无骨折脱位型脊髓损伤主要发生在儿童和青壮年，儿童组年龄在1～11岁，青壮年在18～38岁。致伤原因系车祸、碾压伤等严重砸压伤，成人伤后立即出现截瘫，截瘫平面在上部胸椎者占1/3，在下部胸椎者占2/3，绝大多数为完全性截瘫，且系弛缓性软瘫。同时，胸椎无骨折脱位型脊髓损伤还有一个特点是胸部或腹部伴发损伤较多，可达半数以上，胸部伤主要为多发肋骨骨折和血胸，腹部伤则主要为肝脾破裂出血[5]。

青壮年无骨折脱位型的胸髓损伤的损伤机制也与儿童下腰动作导致的胸腰髓损伤不同，后者与儿童脊柱的解剖学特点密切相关，儿童脊柱韧带、椎间盘具有良好的弹性和韧性，过度屈伸可使黄韧带褶皱、椎管狭窄达50%，且其关节突的关节面浅且几乎成水平位，可使椎体发生较大的一过性移位，从而对脊髓造成较严重的挤压伤、剪切伤；此外，胸腰椎的过度屈伸可损伤脊髓营养血管致血管栓塞，其营养的下部脊髓发生缺血坏死。本例中，李某已27岁，脊柱及肋骨均已发育完全，胸椎椎间盘较薄，关节突的关节面呈冠状位，棘突呈叠瓦状，从而限制了胸椎的运动，因此，成人的胸椎活动范围较小，不容易出现胸椎的移位造成胸髓的剪切伤，或过度屈伸造成胸髓的挤压伤。李某伤后MRI检查结果符合胸12、腰1椎体水平脊髓损伤伴出血，脑脊液中有出血的影像学改变；其伤后1年半复查MRI示胸4～胸8、胸11～腰1节段脊髓萎缩，也符合脊髓长期缺血性损伤的影像学改变。法医学查体瘫痪平面和脊髓两段的萎缩平面相符，且感觉障碍及腹壁反射减退的严重程度与两段脊髓萎缩程度也吻合。根据李某伤后MRI检查情况，结合脊髓的供养动脉为脊髓前动脉、脊髓后动脉、根动脉的解剖学特点，推测在李某胸腰髓损伤中以下机制发挥了协同作用：（1）脊髓的供养动脉痉挛或损伤。李某胸腹部多发伤和休克可导致动脉痉挛或损伤（伤后MRI显示脑脊液中有出血）、血栓形成，血供较差的下段脊髓最容易出现缺血坏死。（2）胸腹部挤压伤致胸腹腔内压力剧增致椎管内静脉压急剧上升，脊髓前动脉、后动脉进入脊髓后的终末支破裂出血，脊髓供血障碍致缺血性损伤（伤后MRI显示脊髓有出血）。（3）全身多发伤致失血性休克，并出现急性肾功能衰竭行血液透析治疗，提示已进入失血性休克晚期，休克导致持续的缺血缺氧、乳酸性酸中毒、弥漫性血管内凝血等也造成脊髓不可逆的损伤。SCIWORA患者大多在伤后即刻或极短时间内发病，李某伤后第8天才发现完全性截瘫，考虑系脊髓缺血性改变缓慢进展的结果。有报道[6]，胸腰椎SCIWORA甚至在伤后7d才表现出症状。但也不排除其因严重多发伤并在伤后短时间内多次手术（7 d内三次手术），且病程中使用镇静剂影响了临床观察和（或）记录的完整性。

本例中，因为伤者入院当时的体检未记录有截瘫，因此还需要排除入院后搬动、麻醉、穿刺等医源性损伤。对此笔者分析如下：鉴于成年人的解剖学特点，无骨折脱位的损伤基础搬动难以形成脊髓的损伤；伤者发现截瘫前经历三次手术，前两次是全麻，不会形成截瘫的并发症，第三次手术是椎管内麻醉，而硬脊膜外穿刺术可能产生与本例症状相似的脊髓前动脉综合征[7]，但鉴于李某是下肢手术，麻醉穿刺的部位是在腰2、3棘突间隙，难以形成本例中的胸4～胸8、胸11～腰1两个节段脊髓萎缩；同时考虑到引起完全性截瘫并发症的椎管内麻醉往往存在脊髓实质性损伤的影像学改变，在本例中没有发现。因此，排除了理赔方认为医源性损伤的合理怀疑。

胸椎无骨折脱位的脊髓损伤MRI显示并无脊髓受压，早期髓内可能有长条状影，至晚期则脊髓长段萎缩。临床表现为软瘫，下肢腱反射消失，病理反射阴性，选择性脊髓造影呈脊髓前动脉不显影，预后最差[5]。李某伤前驾驶车辆，双下肢肌力肌张力正常，交通事故后出现截瘫伴大小便失禁，与交通事故的发生在时间上存在关联性。另外，其临床表现与MRI检查均符合上述无骨折脱位型胸髓损伤的特点，且具有严重胸腹部挤压伤的损伤基础；结合其完全性截瘫的症状、体征和影像学检查结果，排除了入院后手术麻醉等医源性损伤。据此认定，本次交通事故与李某双下肢截瘫之间存在直接因果关系；结合病史资料、影像学资料及下消化道动力检测、尿流动力学客观检查结果，维持原一级残疾鉴定意见。