脓毒症患者休克早期血小板下降幅度与预后的相关性分析

颜骏，杨宏锋，徐娟，吉木森，金兆辰

(江苏大学附属人民医院重症医学科，江苏 镇江 212002)

脓毒症休克是重症医学科(ICU)的一种常见疾病[1]，是由感染引发脓毒症并进一步引起急性循环衰竭和细胞代谢障碍，虽经充分的液体复苏但仍需要使用收缩血管药物进行治疗的一类疾病[2]。研究表明，尽早发现和采取有效的干预措施，如使用合适的抗生素、适当的血流动力学监测等，可能会改善患者预后[3]。因此，寻找一种能在早期可靠预测病情严重程度和预后的指标尤为关键。目前认为脓毒症相关血小板减少与脓毒症患者预后存在相关性[4]。但血小板减少与脓毒症休克患者预后的相关性尚不明确。且既往研究以血小板计数为对象，不能动态反映早期血小板下降趋势与预后的关系。本研究以脓毒症休克早期血小板下降幅度为观察指标，通过分析患者28 d累积生存率的差异来探讨其与预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年6月至2019年6月本院ICU收治的脓毒症休克病例的临床资料，脓毒症休克的诊断标准参考2016年国际脓毒症会议中的相关标准[5]执行，以开始使用收缩血管药物作为临床确诊脓毒症休克的时间点。排除标准：年龄<18周岁，入住ICU<48 h，确诊前一周内使用过肝素制剂或接受过血液净化治疗，接受肿瘤放疗、化疗，血液系统疾病，确诊前后48 h接受输注血小板治疗，严重肝脏疾病和严重失血。

通过脓毒症休克确诊前24 h内血小板计数的最高值和后24 h内血小板计数的最低值来计算血小板下降比例。血小板下降比例(%)=(确诊前血小板计数-确诊后血小板计数)/确诊前血小板计数×100%。根据计算结果，将327例患者分为两组，血小板下降比例<30%或血小板计数升高者235例为对照组，其中男130例，女105例；血小板下降比例>30%[6]者92例为研究组，其中男54例，女38例。本研究设计方案已通过镇江市第一人民医院伦理委员会审核。

1.2 方法

采集入选病例年龄、性别、感染部位、28 d生存情况、确诊后24 h的全身感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)[7]；抽取静脉全血，通过XN-350全自动血液分析仪(Sysmex公司，日本)检测血小板计数；抽取动脉全血，通过GEM3500全自动血气分析仪(GE公司，美国)检测乳酸值。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

两组患者性别、年龄、乳酸值和感染部位比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组SOFA评分和血小板最低值低于对照组，而血小板下降比例高于对照组，差异有统计学意义(P均<0.01)。见表1。

表1 两组脓毒症休克患者一般资料比较

2.2 影响脓毒症休克患者死亡率的高危因素

二元Logistic回归分析结果显示，SOFA评分和血小板下降比例>30%这两项指标与患者死亡结局有相关性(P<0.01)。见表2。

表2 影响脓毒症休克患者死亡率的因素

2.3 28 d累计生存率分析

对照组和研究组的28 d累积生存率分别为75.7%和9.8%，图1为两组病例的Kaplan-Meier累积生存曲线，研究组累积生存率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=170.1，P<0.01)。

图1 两组患者28 d生存曲线图

2.4 血小板下降比例与血小板计数对预后的评估价值比较

血小板下降比例与血小板计数的ROC曲线下面积分别为0.901，0.398，这两种指标均可预测脓毒症休克患者的预后(P<0.05)。当使用血小板下降比例作为判断指标时，以下降30%作为截断值，其灵敏度为57.9%，特异性为95.5%；当使用血小板计数作为判断指标时，以100×109/L作为截断值[8]，其灵敏度及特异性分别为52.9%和26.2%(图2)。

图2 血小板计数与血小板下降比例对

通过约登指数计算得到血小板下降比例曲线的最佳截断值为16.5%，其敏感度为90.0%，特异性为83.4%。

3 讨论

脓毒症是重症医学科常见且危及患者生命的疾病之一，其病因在于患者对感染过度免疫反应[2]进而导致多器官功能障碍。脓毒症患者常伴有血小板减少的症状，常见原因为感染导致血管内皮损伤，凝血功能激活和凝血酶产生，进而导致细胞黏附、凝集，从而招募并激活血小板[9]，最终可形成血小板-白细胞聚合物，从而消耗血液循环中的血小板[10]。此外，感染还可诱发嗜血细胞现象[11]、单核细胞吞噬作用[12]和弥漫性血管内凝血[13]，从而造成血小板计数下降。既往研究表明，脓毒症造成的血小板减少症与患者死亡率有相关性[14-15]，Ree等[16]发现脓毒症相关的血小板下降会增加新生儿病死率。目前血小板计数已被纳入评估脓毒症病情严重程度的SOFA评分，在临床上得到广泛应用。

脓毒症休克是严重脓毒症的一种类型，主要表现为循环障碍，其死亡率高，通过早期发现、准确评估病情及早期干预治疗，能有效改善患者预后[3]。Thiery-Antier等[8]研究发现，在明确诊断脓毒症休克后24 h内血小板计数<100×109/L患者的死亡率更高。然而，临床上可观察到部分脓毒症休克并最终死亡的患者，存在病程早期血小板计数正常但短时间内迅速下降的现象。Vincent等[6]将脓毒症患者血小板减少>30%作为脓毒症引发的凝血病的诊断标准之一，进一步研究发现脓毒症引发凝血病与患者死亡率密切相关[17]。在我们的研究中，以脓毒症休克诊断前后48 h之内血小板下降比例>30%作为分组参考标准，排除临床中常见的导致血小板减少的疾病后，发现血小板下降比例>30%患者的28 d累积生存率要低于血小板下降比例<30%的患者；并且，将血小板下降比例>30%作为对疾病预后的判断指标，在特异性方面优于以血小板计数<100×109/L作为指标。针对我们收集的数据，如果使用血小板下降比例>16.5%作为判断预后的指标，其对死亡结果预测的敏感度和特异性均优于使用血小板计数。因此，我们认为在脓毒症休克早期，使用血小板下降比例作为预测病情严重程度和死亡率的指标，有一定的临床应用价值。

由于本试验为单中心研究，收集病例资料时间跨度较长，因此在对患者治疗方法上可能因受限于当时对疾病的认知，存在一定程度的不一致性，从而可能影响28 d累积生存率的评估。此外，本研究样本量较少，在统计学方面可能产生偏差。因此，血小板下降比例作为评价脓毒症休克预后的早期指标需要进一步采取多中心、更大样本量的研究进行评估分析。