前后循环急性缺血性卒中患者血尿酸的变化及预后分析

许翠萍，琚双五

(池州市人民医院神经内科，安徽 池州 247000)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)是临床常见的神经内科危重症，前后循环供血区发生梗死是缺血性卒中的常见类型。据统计[1]，AIS发病总人数占脑血管疾病总数的70%左右，是导致中老年人群残疾及死亡的重要疾病，给家庭及社会造成巨大负担。有研究表明[2]，高尿酸血症是影响动脉粥样硬化发生的独立危险因素，而动脉粥样硬化是引起AIS发病的主要病因，因此，探讨AIS患者血尿酸水平与预后的关系有重要意义。另有研究报道[3]，前后循环AIS的发生机制不同，前后循环AIS患者机体代谢异常状态可能不同，但关于前后循环AIS患者血尿酸水平变化及其与神经功能缺损程度、自理能力及预后关系研究不多。为此，本研究通过分析AIS患者血尿酸水平，并分析其与神经功能缺损程度、自理能力及预后关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年6月本院收治的141例AIS患者，根据损伤部位将其分为前循环组和后循环组，其中前循环组70例，男47例，女23例；年龄32～92岁，平均(68.72±11.51)岁；发病至入院时间1～10 h，平均(4.80±0.68)h；合并基础疾病：高血压49例，冠心病14例，糖尿病11例，高血脂症59例；有吸烟史者52例，既往短暂性脑缺血发作史者5例；合并房颤者15例；入院高血尿酸症者14例；卒中病因分型(TOAST)[4]：大动脉粥样硬化(LAA)型3例，心源性栓塞(CE)型6例，小动脉闭塞(SAO)型25例，其他明确病因型3例，不明病因型33例。后循环组71例，其中男43例，女28例，年龄32～92岁，平均(65.23±9.94)岁，发病至入院时间1～11 h，平均(4.95±0.71)h，合并基础疾病：高血压48例、冠心病12例、糖尿病12例、高血脂症60例；有吸烟史者55例，既往短暂性脑缺血发作史者5例；合并房颤者16例；入院高血尿酸症者15例，TOAST分型：LAA型5例，CE型3例，SAO型28例，其他明确病因型2例，不明病因型33例。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ① 经核磁共振或头颅CT检查确诊为AIS者[5]； ② 前循环梗死区为大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)区； ③ 后循环梗死区为大脑后动脉(PCA)、其底动脉(BA)、椎动脉(VA)区； ④ 首次发病者。

1.2.2 排除标准 ① 合并严重心、肺功能障碍者； ② 既往外科手术史或其他血管闭塞性疾病史者； ③ 合并肿瘤、自身免疫性疾病或其他可能引起尿酸代谢功能障碍者； ④ 妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1 血尿酸水平检测 入院24 h内收集前后循环AIS患者空腹静脉血2 mL，室温静置分层后，3 000 r/min离心10 min，取上层血清，采用全自动生化分析仪(贝克曼AU5800)，应用Trinders改良法测定血清尿酸含量。男性血尿酸水平>416 μmol/L、女性>357 μmol/L可判断为高血尿酸[6]。

1.3.2 Barthel指数、NIS评分 入院12 h内采用Barthel指数评定量表[7]，评估患者自理能力，该量表包括进食、洗澡、穿衣等共10个项目，每个项目有完全独立、需部分帮助、需极大帮助及完全依赖4个选项，赋值0、5或10分，总分100分，分值越低自理能力越差。入院12 h内采用神经功能缺损(neurologic impairment score,NIS)评分标准[8]，评估患者临床神经功能缺损程度，该标准包括意识、语言及步行能力等共8个项目，每个项目根据机体反应程度赋不同分值，总分45分，分数越高神经功能缺损程度越严重。

1.3.3 治疗、随访预后评价和分组 入院后给予AIS患者补液、调整血糖及血压、抗凝、降低颅内压、溶栓等常规治疗。患者出院3个月后，采用电话或门诊随访方法，采用改良Rankin量表(mRS)[9]，评估患者预后，0分：恢复良好，无任何功能受限及症状；1分：无明显残障，可独立完成既往从事的职责或活动；2分：轻度残障，可独立生活但不能完成既往从事的活动；3分：中度残障，可独立行走，但日常生活不能独立；4分：重度残障，无法自我照顾，需他人协助行走；5分：严重残障：长期卧床、日常生活需他人协助；6分：死亡。其中0～2分记为预后良好，3～6分记为预后不良。根据预后是否良好将前、后循环组患者分别纳入预后良好组和预后不良组。

1.3.4 调查可能导致预后不良的危险因素 根据分组，调查各组患者病例，统计各组患者性别、年龄、吸烟史、既往短暂性脑缺血发作史、发病至溶栓时间、是否合并房颤、入院血尿酸水平、Barthel指数、NIS评分。

1.3.5 多因素Logistic回归分析 对可能引起预后不良的因素进行赋值，并以之为自变量，以预后是否不良(否=0、是=1)为因变量进行多因素Logistic回归分析，赋值见表1。

表1 影响因素赋值说明

1.4 方法

① 前后循环组血尿酸水平与 Barthel指数、NIS评分相关性分析； ② 前后循环预后良好组和不良组可能影响因素的差异对比； ③ 计算影响前、后循环组预后不良因素的比值比(OR)及95%可信区间(CI)。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 前后循环组血尿酸水平与Barthel指数、NIS评分相关性分析

经Pearson相关性分析，前后循环组血尿酸水平与Barthel指数均呈显著负相关(r=-0.832、-0.801，P=0.002、0.005)，与NIS评分均呈显著正相关(r=0.874、0.885，P=0.000、0.000)。

2.2 前后循环预后良好组和不良组可能影响因素的差异对比

前后循环预后良好组和不良组性别、吸烟史、既往短暂性脑缺血发作史、合并房颤患者构成比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；前后循环预后不良组年龄、发病至溶栓时间>4.5 h、入院高血尿酸症、Barthel指数<60分、NIS>12分患者构成比均高于预后良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 多因素Logistic回归分析影响前后循环AIS患者预后不良危险因素

经Logistic回归分析，年龄≥60岁、发病至溶栓时间>4.5 h、入院高血尿酸血症、Barthel指数<60分、NIS评分>12分均是影响前后循环缺血性卒中患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表3和表4。

3 讨论

既往研究证实[10]，除抽烟、高血压、高血脂等传统危险因素外，高血尿酸水平也是导致动脉粥样硬化斑块形成的危险因素，可显著增加AIS事件发生风险。有研究发现[11]，AIS患者血尿酸水平与健康人群相比异常升高，但是其升高机制尚未完全阐述清楚，可能与患者肾外排速度降低、机体代谢异常有关。脑部前循环由颈动脉系统构成，后循环由椎-基底动脉系统构成，不同部位损伤时机体应激、炎症反应、代谢情况不同[12]，机体血尿酸水平可能存在差异，探讨前后循环AIS患者血尿酸水平变化对治疗及预后均有重要意义。

本研究发现，经Pearson相关性分析，前后循环组血尿酸水平与Barthel指数均呈显著负相关，与NIS评分均呈显著正相关，提示前、后循环AIS患者中血尿酸的变化与患者自理能力、神经功能缺损程度关系密切。尿酸是嘌呤代谢的终产物，尿酸生成过多、排泄速度降低可导致血液中尿酸过度累积。本研究中前后循环组患者血尿酸水平均异常升高，可能与患者脑组织缺血、缺氧，导致自由基、过氧化物过度生成，进而促进血尿酸生成有关[13]。有研究发现，轻度、中度、重度神经功能损伤的AIS患者血尿酸水平依次升高，提示血尿酸水平与神经损伤程度呈显著正相关[14]。神经功能损伤可影响患者肢体活动、洗澡穿衣等基本生活能力，血尿酸水平的升高可反映神经功能损害程度，与患者自理能力关系密切。

表2 前后循环预后良好组和不良组可能影响因素的差异对比 例(%)

表3 多因素Logistic回归分析影响前循环AIS患者预后不良危险因素

表4 多因素Logistic回归分析影响后循环AIS患者预后不良危险因素

本研究经Logistic回归分析发现，入院高血尿酸血症是影响前、后循环AIS患者预后不良的独立危险因素，提示血尿酸水平可作为判断预后的参考指标。研究发现[15]，高血尿酸症不利于AIS患者病情恢复，且是影响其预后的独立危险因素，与本研究结果相似。一方面，尿酸作为抗氧化剂在AIS发作后大量生成，过度生成的尿酸可转化为促氧化作用而加重脑组织损伤，且在血尿酸长期刺激下，机体血液黏度增加、血小板聚集，加速血栓生成，进一步加重梗死区损伤，影响预后恢复[16]。另一方面AIS发作导致脑组织缺血、缺氧，可激活中枢黄嘌呤氧化系统，使其生成过量超氧阴离子，脑组织损伤加重，同样影响预后恢复[17]。

此外，本研究发现，前后循环预后不良组年龄、发病至溶栓时间>4.5 h、Barthel指数<60分、NIS>12分患者构成比均高于预后良好组，且经Logistic回归证实均为导致前后循环患者预后不良的危险因素。AIS发病后给予及时有效的溶栓治疗对患者恢复十分重要，随着发病至溶栓间隔的延长，溶栓效果逐渐降低[18]。

综上所述，前后循环AIS患者中血尿酸的变化与患者自理能力、神经功能缺损程度关系密切，可作为判断预后的参考指标。临床中应积极控制AIS预后不良危险因素，从而改善患者预后。