多因素分析住院分娩孕妇不良妊娠结局的危险因素

郭艳军，丁文娟

(航天中心医院妇产科，北京 100049)

不良妊娠结局是正常妊娠以外的所有病理妊娠结局[1]，是关系女性生殖健康、人口质量、母婴安全的重大公共卫生问题。近年来高危妊娠比例逐年增加[2-3]，临床医生需要探讨风险因素，做好妊娠管理。以往研究在做分析时未能引入血清学指标，本研究排除既往患有各种内外科疾病、免疫性疾病、精神病、吸烟女性后对北京市居住半年以上的女性人口进行研究，引入年龄、孕次、产次、不良孕产史、孕前BMI、孕期增重、微量元素、血脂等指标，探讨导致发病率较高的不良结局风险因素，为妊娠管理提供对策，以期能减少不良妊娠结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年8月至2017年5月于航天中心医院产科门诊登记进行规律产前检查的早孕妇女978例，均为北京市居住半年以上常住人口。纳入标准：门诊产前检查且在孕早期建立完善的孕期保健卡至分娩；足月单胎、子宫发育正常的孕妇；无认知障碍，自愿参加此次研究。排除标准：孕前患有高血压、糖尿病、免疫性疾病、贫血、精神病史等各种内外科疾病以及吸烟者。最终，入选872例在本院产科住院分娩者作为研究对象进行全程随访，定期记录。

1.2 研究方法

1.2.1 信息采集 在初次产检时通过问诊的方式收集患者的年龄(以35岁为界分为2组)、孕次、产次(初产和经产2组)、孕前体重和身高，计算孕前BMI。

1.2.2 体重分组 按照中国体重分类方法分为体重过低(BMI<18.5 kg/m2)、正常组(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2)、肥胖组(BMI≥28.0 kg/m2)。

1.2.3 体重增长分组 记录孕期体重增长，采用2009年美国IOM推荐[4]，BMI<18.5 kg/m2，推荐增长体重12.5～18.0 kg;BMI 18.5～24.9 kg/m2，推荐11.5～16.0 kg; BMI 25.0～29.9 kg/m2，推荐7.0～11.5 kg;BMI≥30.0 kg/m2，推荐增长5.0～9.0 kg。划分体重增长不足、增长合适、增长过多组，其中小于推荐下限为增重不足，大于推荐上限为增重过多，在推荐范围为增重合适组。

1.2.4 早孕期微量元素、晚孕期血脂监测 记录早孕期微量元素铜、锌、钙、镁、铁值(采用四分位数间距分组)、晚孕期血脂水平(采用四分位间距分组)。

1.2.5 观察指标 妊娠合并症、分娩孕周、分娩方式、新生儿出生体重等数据，登录Excel数据库，进行不良妊娠结局(早产、产后出血、足月产巨大儿、足月产低体重儿、初产妇首次剖宫产)的风险因素分析。

1.2.6 疾病诊断 妊娠高血压疾病[5]：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140 mmHg和舒张压≥90 mmHg，于产后12周内恢复正常；有或无蛋白尿，或伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期患者不在此研究范围内。妊娠期糖尿病[6]：采用75 g OGTT法，空腹血糖<5.1 mmol/L、服糖后1 h血糖<10.0 mmol/L、2 h血糖<8.5 mmol/L为正常，任意一点血糖值达到或超过上述标准即确诊。产后出血[7]：剖宫产≥1 000 mL，阴道产≥ 500 mL。早产[8]:指妊娠满28周至不足37周间分娩者。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件，计数资料采用例数和百分率表示。先行单因素分析筛选自变量，然后进行多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠并发症与分娩结局

研究人群高龄孕妇(≥35岁)103例，初产妇658例，孕前体重过轻、正常体重、超重、肥胖分别99例、591例、143例、39例。孕期仅有396例孕妇遵循IOM推荐指导，体重增长不足202例，增重过多274例。不良孕产史41例。发生妊娠期糖尿病、妊娠高血压、胎膜早破者分别为180例、41例、179例，产后出血93例，初产剖宫产130例，早产30例，低体重儿、正常体重儿、巨大儿分别为25例、787例、60例。

2.2 妊娠高血压与妊娠期糖尿病的多因素分析

妊娠期高血压单因素分析显示，不同年龄、孕前BMI、孕期体重增长，妊娠期高血压发病率不同(χ2=7.863、31.486、15.185，P均<0.05)。不同孕晚期三酰甘油水平妊娠高血压发病率差异无统计学意义(χ2=7.228，P=0.065)。多因素分析结果显示，年龄增加、BMI增加、体重增长过多、孕晚期三酰甘油增加为风险因素。见表1。

妊娠期糖尿病单因素分析显示，不同年龄、孕前BMI、孕期体重增长、孕晚期胆固醇及低密度脂蛋白水平，妊娠期糖尿病的发病率不同(χ2=18.830、28.557、11.025、15.598、12.315，P值均<0.05)。妊娠期糖尿病多因素分析与妊娠高血压一定程度保持一致，孕期体重增长成为妊娠期糖尿病的保护因素。见表1。

表1 妊娠高血压及妊娠期糖尿病的多因素分析

2.3 不良妊娠结局的风险因素分析

2.3.1 早产的风险因素分析 单因素分析显示，不同孕期体重增长、孕早期微量元素铜水平以及有无妊娠高血压、胎膜早破，早产率不同(χ2值分别为10.004、7.999、5.166、16.463，P值均<0.05)。多因素回归分析显示，妊娠高血压、胎膜早破导致患者发生指征性早产，二者为早产的主要风险；孕期体重增加、微量元素铜水平增加为保护因素。随着体重增长增加、微量元素铜水平的增加，早产率下降。见表2。

表2 早产的多因素回归分析

2.3.2 产后出血的风险因素分析 单因素分析结果显示，不同孕前BMI(χ2=10.602，P<0.05)、产次(χ2=11.627，P<0.05)、胎儿体重(t=2.355，P<0.05)，产后出血率不同。多因素回归分析显示，高孕前BMI、胎儿体重大为产后出血主要风险因素。随着孕前BMI、胎儿体重逐渐增加，产后出血风险逐渐增加，而随着产次增加产后出血的风险逐渐降低。见表3。

表3 产后出血多因素分析

2.3.3 足月产巨大儿、低体重儿风险因素分析 单因素分析显示，不同孕前BMI、孕期体重增长、分娩孕周，巨大儿发生率不同(χ2=10.466、18.050、25.072，P均<0. 05)。低体重儿单因素分析结果显示，不同分娩孕周低体重儿发生率不同(χ2=103.352，P<0.01)。多因素回归分析显示，足月分娩巨大儿的主要风险为孕期体重增长、高孕前BMI、分娩孕周延长。而孕周的延长成为低体重儿的保护性因素。对于低体重儿来讲孕周延长则降低发病风险。见表4。

表4 巨大儿、低体重儿多因素分析

2.3.4 初产妇首次剖宫产的风险因素分析 共658例初产妇，其中130例剖宫产。单因素分析显示，剖宫产与非剖宫产组患者年龄、孕次、孕周、晚孕期三酰甘油、高密度脂蛋白水平明显不同(t=-3.196、-2.105、2.015、-2.202、1.966，P<0.05)；是否有不良孕产史、胎膜早破、妊娠高血压以及胎儿体重范围不同的剖宫产率不同(χ2值分别为7.722、4.460、7.371、22.529，P均<0.05)。多因素回归分析显示，妊娠高血压、年龄≥35岁、有不良孕产史、胎膜早破剖宫产的风险增加；晚期高密度脂蛋白为保护因素，含量增加剖宫产风险降低。见表5。

表5 初次剖宫产的多因素分析

3 讨论

本研究结果显示，孕期较多见的风险因素为孕前高BMI值、体重增长不适宜、高龄、不良孕产史、妊娠高血压、胎膜早破以及胎儿体重，围产期管理时需重点关注。

随着孕前BMI增加，妊娠高血压、妊娠期糖尿病的发病风险增加，足月分娩巨大儿风险增加、产后出血风险增加，一些研究[9-11]甚至认为早产风险也增加。本研究中未发现与早产的直接关系，但显示早产的首要风险为妊娠高血压，可能与其所致的指征性早产有关，从而间接增加早产发生风险。另有研究[12]认为，孕前体重不足可能增加早产、低体重儿的发生。此外，孕前BMI过高或者过低者往往存在营养问题，而母亲营养过剩与营养不足甚至可能会影响表观遗传学、配子和早期胚胎的潜能[10]。因而管理孕前体重是势在必行的，备孕时将体重控制在合理的范围将可能减少妊娠合并症、产后出血、巨大儿甚至早产的发生，并在整个生命周期中产生持久的影响。

本研究另一个多见的风险因素是体重增长不适宜，增长过速导致巨大儿发病风险增加，过低可能增加早产风险，与Tebbani等研究[14-17]结果一致。2009年美国IOM[4]发布孕期体重增长标准，近十年来成为临床医师遵循的实践标准。孕期体重增长分不同的孕前BMI值应区别对待，目前国际上大多数国家[17-18]仍采用IOM推荐指导。孕前肥胖患者是否仍需要一定程度的增长才能降低早产、低体重儿的风险呢？由于本文数据量限制，不能进行分级研究，需要继续关注。Faucher等[19]研究认为，对BMI为35～40 kg/m2的肥胖推荐增重1～5 kg、BMI≥40 kg/m2的肥胖则不建议增加体重。总之，建议在孕期将体重管理在BMI的推荐范围内，同时也要关注增长不足问题。

本研究显示妊娠高血压、胎膜早破为早产、初产妇剖宫产的风险因素，妊娠高血压患者病情加重则不能继续妊娠，需要提前干预，致早产、剖宫产率增加；而胎膜早破后感染率增加也致早产剖宫产增加。在我们的前期研究[20]中，妊娠高血压风险因素仍与孕前高BMI有关。本研究发现高龄、体重增长过速妊娠高血压发病风险增加，文献报道[21]也与高龄相关。通过控制高龄、孕前高BMI、体重增长过速三个风险因素，可减少妊娠高血压的发生，转而控制早产、剖宫产。胎膜早破的危险因素主要为生殖道感染，因而孕前、孕期检查时要对生殖道炎症积极筛查干预治疗[22]。

本研究其他风险因素涉及年龄、孕周、产次、微量元素铜、高密度脂蛋白。加强育龄妇女的健康教育，鼓励在合适的年龄完成生育任务，对于高龄孕妇，孕期要做好产前筛查和产前诊断[23]。产次增加减少产后出血的发生，表明初产妇出血风险大于经产妇，初产妇的产程管理要防止产程延长、做好分娩预案。高密度脂蛋白升高减少剖宫产风险，而微量元素铜是早产的保护因素，目前文献报道甚少，但文献报道[24]孕前补充微量营养素可能改善孕妇的营养不良，这些需要进一步研究。

孕前高BMI值、孕期体重增长过多、高龄、妊娠高血压、胎膜早破为不良妊娠结局的主要风险因素，而微量元素铜增加、晚期高密度脂蛋白升高可能是早产、剖宫产的保护因素，对于过轻、超重、肥胖的女性，在孕前把体重控制在正常BMI(18.5～23.9)范围，孕期严格遵照IOM推荐的标准增长，将可能一定程度上减轻早产、巨大儿的发生；超重肥胖者体重增长模式仍需进一步探讨。