“医院—社区—家庭”三位一体互动干预模式对提高糖尿病患者足部自护行为的效果评价

李 静 王 尧 江苏省阜宁县中医院 224400

糖尿病足(DF)是糖尿病患者常见且严重的慢性并发症之一，据统计，糖尿病足部并发症的总患病率为3.3%[1]，总截肢率为19.03%[2]。其高度的致残率，高额的医疗费用给患者及其家庭乃至社会造成了巨大的经济负担。而有研究发现，强化糖尿病患者的足部护理教育，提高患者的足部自护能力，可使糖尿病足患者截肢率降低49%～85%[3]。一项由我国144所医院5 961例2型糖尿病(T2DM)患者参加的问卷调查显示，患者足部护理知识和足部自护行为总体情况分别为中等和差，现状不容乐观[4]。笔者于2017年1—12月利用1年时间，对来我院就诊的580例糖尿病患者(包括门诊及住院患者)发放问卷调查，结果显示：能够掌握正确足部护理知识、规范进行足部自我护理的患者只有3.5%，其中能够每天坚持检查双足的人数为0，能够主动地进行足部保养的只有10.2%，在足部皮肤出现胼胝、破溃等异常情况时能及时去医院的只有3.2%，而更多的选择是在家自行处理或听之任之。凡此种种均提示更多的糖尿病患者缺乏对糖尿病足的正确认知，足部护理知识及自护能力更是严重缺失。鉴于此，如何帮助糖尿病患者掌握足部护理知识、建立良好的足部自护行为已成为摆在广大护理工作者面前一项迫在眉睫的重要任务。笔者带领护理团队选取2018年1月在我院内分泌科住院的63例T2DM患者，运用“医院—社区—家庭”三位一体互动干预模式，进行6个月的足部护理知识及自护行为的教育和帮助，收到良好效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取于2018年1月在我院内分泌科住院、来自我院周边4个社区的63例T2DM患者作为观察对象。其中男 36例，女27例，年龄45～79岁，平均年龄(59.25±8.5)岁，病程4～35年，平均病程(14.5±9.2)年。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：(1)糖尿病患者足部护理知识呈问卷调查表。在翻阅糖尿病足相关文献包括《国际糖尿病足工作组糖尿病足的预防指南》及《糖尿病足国际临床共识》提出的足部护理建议并结合临床经验基础上，自行设计“糖尿病患者足部护理知识问卷调查表”，包括20个条目。(2)糖尿病患者足部自护行为问卷调查表，采用北京大学第一医院刘瑾等[5]设计的糖尿病患者足部护理行为测试版问卷，包括17个目条。(3)足部皮肤健康情况调查表，自行设计，内容包括：足部皮肤足廯、干燥皲裂、损伤及甲沟炎的发生情况。

1.2.2 研究人员：干预团队由护士长、1名省级糖尿病专科护士(总责任组长)、2名市级糖尿病专科护士(责任组长)组成。对干预模式、随访调查方法、流程进行了统一培训学习。

1.2.3 干预措施：实施“医院—社区—家庭”三位一体互动干预模式。

1.2.3.1 医院方面：(1)干预团队的成员在每位患者入院24h内即完成对患者足护知识、自护行为及足部皮肤健康情况3个问卷的调查，并针对问卷调查中发现的问题制定个性化干预计划并实施。包括建立床边护理干预表，在每次干预后及时填写，保证干预按计划系统进行，确保不遗漏。在患者住院期间干预团队中的1名成员每日至少1次进行床边干预，包括对患者家属的教育指导。(2)干预团队将足部护理知识及自护内容制成PPT，在2018年1月，团队成员利用休息时间深入到相关的4个社区，对社区医务人员进行相应培训并考核，对考核中存在的问题进行再指导，直至完全掌握。(3)干预团队与社区医务人员建立微信群，随时进行交流沟通，包括传递患者相关信息、更新宣传材料，督促社区医护人员上门服务等。(4)干预团队在患者出院的第1个月内每周1次电话随访，后每个月1次，每个季度和社区医务人员一起家访1次，随访重点是查看足部情况，是否有需要帮助，是否能按指导内容正确进行足部自护。同时通过随访还可了解社区和家庭对患者的支持和干预情况，并对社区医务人员及家属进行现场指导。(5)患者出院时将患者的基本情况及足部情况及时提供给患者所在社区卫生服务中心。

1.2.3.2 社区方面：(1)根据医院提供的患者相关信息，社区医务人员在患者出院后做到每周家访2次，以强化足部护理知识及自护行为，查看患者足部情况落实到位情况。(2)社区医务人员还要协助医院干预团队一起每季度家访1次，共同发现问题，一起进行帮助指导，让患者感到被重视，依从性会更高。(3)社区医务人员每次家访时向家属了解患者足部护理情况，鼓励家属积极参与患者足部护理。

1.2.3.3 家庭方面：家庭成员重点是做好督促和帮助，每日对患者足部情况进行记录，并将患者情况及时反馈给社区医务人员，在患者家庭成员的帮助下进一步强化已建立的足部自护行为。

1.3 评价指标 在干预前(每位患者入院当日)和干预6个月后对患者足部护理知识、足部自护行为及足部健康状况进行问卷调查。(1)足部护理知识问卷调查表，共20个条目，按5级评分法，每个条目按1～5分，总分20～100分，分值越高，说明该患者足部护理知识掌握越好。(2)糖尿病足部护理行为问卷调查表：包括17个条目，其中7、11、14、16采用反向计分。利用Likert 4级评分法，按照行为发生频率分为“从不”“偶而”“经常”“总是”，分别计为1～4分，最后将实际得分换算成标准分，得分范围为0～100分，分数越高，说明患者的足部护理行为越好。(3)对比干预前后患者足部皮肤健康状况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据录入、统计和分析，计量资料以采用均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用配对χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前、后足部护理知识和护理行为比较 干预后患者足部护理知识掌握及自护行为明显优于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 干预前、后足部护理知识掌握及自护状况比较分)

2.2 干预前、后足部皮肤健康状况比较 干预后足癣、甲沟炎、皮肤皲裂、皮肤损伤发生率均低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 干预前、后足部健康状况比较比较[n(%)]

3 讨论

“医院—社区—家庭”三位一体主动干预模式有助于提高患者足部自护行为。该模式充分整合了医院专科技术优势，以及社区卫生中心和家庭在地域上的优势，真正实现资源整合，优势互补，保证医院、社区、家庭之间做到无缝对接，能够为患者提供及时、便利、专业、连续的“医院—社区—家庭”全程联动的护理服务。

患者在住院期间接受专业的指导、不间断的督促，所以住院期间能够坚持，由于住院时间短，还未能养成习惯(习惯养成一般要21d以上)，有些知识还未完全掌握，在回归家庭后如果不给予继续监督、指导，在院期间获得的护理知识就会逐渐淡忘，自我管理也随之逐渐放松，很可能会前功尽弃。而如何保持良好的足部自护行为，如何养成良好习惯，这就需要社区医务人员和家庭成员的介入，在社区全面开展以家庭为单位的连续性护理干预，鼓励患者家庭参与，有了家属的随时提醒、监督、帮助，进而可以提高患者足部自护能力。同时家属可以将患者存在的问题，随时反映给社区医务人员，以便及时为患者提供专业的帮助和指导。本研究结果表明，干预后足护知识及自护能力均优于干预前，足部病变发生率亦明显降低。

本文通过对干预前的问卷调查表统计，结果发现以下几个方面问题，应引起高度重视。首先是医院层面，由医护人员为患者提供的足部护理，如帮助患者处理胼胝或鸡眼等几乎为空白，在糖尿病健康教育中，足部护理指导往往被忽视，更多关注的是药物、饮食、运动、血糖指导；其次是社区层面，社区医务人员由于缺乏足部护理知识和技能，在对糖尿病患者教育中，足部护理指导也几乎为0；最后是糖尿病患者自身层面，平时糖尿病患者自身更多的是关注自己血糖水平，对有无糖尿病肾病、视网膜病变、血管病变等并发症发生缺乏关注，对足部护理知识了解少之又少，防止足部皮肤破裂的措施几乎没有，对鞋子的选择，90%患者认为选择大点的鞋子，63例中坚持每天检查鞋子、检查双脚人数的为0。鉴于此，无论在医院内、社区还是糖尿病患者自身及家庭全面普及糖尿病患者足部护理知识及技能的教育非常重要并迫在眉睫，强调糖尿病足可导致截肢的严重后果，使患者产生危机感，促使患者养成自我护理行为，鼓励社区、家庭予以帮助、监督，以保证糖尿病患者足部自护行为延续性、长期性，终身为之。