外周动静脉同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症23例临床疗效分析*

林梅花 杨燕飞 广西富川瑶族自治县妇幼保健院儿科 542700

新生儿高胆红素血症以未结合胆红素增高为多见，血中游离胆红素过高，易透过血脑屏障致核黄疸，造成神经系统永久性损害，甚至危及生命。采用外周动静脉同步换血术能较快清除血中游离胆红素、致敏红细胞等，可快速降低患儿血清胆红素水平，使胆红素下降到安全水平。此方法具有操作简便、安全、效果显著的优点。我科自2010年以来，开展外周动静脉同步换血术抢救新生儿重症高胆红素血症23例，取得满意疗效，以观察和记录数据为依据，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2018年3月我院新生儿科共收治新生儿高胆红素血症病例2 153例，达到换血指征的有26例(其中3例家属签字拒绝换血治疗)，有23例经家属签字同意做换血术；其中ABO溶血11例，感染性黄疸4例(1例血培养确诊为败血症合并凝血功能障碍)，G-6-PD缺乏症5例，其他不明原因高胆红素血症3例；其中有3例入院时已有胆红素脑病警告期表现。23例患儿中，足月儿18例，早产儿5例；男14例，女9例；体重2.2～3.8kg；日龄18h～7d，出生24h内4例，1～5d 14例，5d以上5例。患儿血总胆红素水平均达到换血指征。

1.2 方法

1.2.1 换血术前准备：术前做好医患沟通，病情告知和家属签字。做好血源选择，所有病例均选用“O”型浓缩红细胞与“AB”型血浆以2∶1的比例混合的不超过3d的枸橼酸抗凝血，换血量按160～180ml/kg，约为患儿全血量的2倍。供血者排除G-6-PD缺乏症，备血时要进行严格交叉配血。换血地点选择在新生儿重症监护室，做好室内消毒，环境温度设定为24～26℃；准备好婴儿辐射保暖台、多功能监护仪及输液泵等设备。23例患儿入院时即予光疗、人血白蛋白静滴、碳酸氢钠碱化内环境等常规治疗，母婴“ABO”血型不合溶血症者予静脉人血丙种球蛋白1g/kg静滴以封闭抗体，合并感染者予抗感染治疗。患儿术前予禁食，苯巴比妥钠镇静。将患儿置于婴儿辐射保暖台上、取仰卧位，约束四肢，连接多功能监护仪。

1.2.2 换血方法：建立外周换血通道，取头皮静脉通道2条，1条为输血通道，另1条为术中用药通道；取桡动脉(或肱动脉)通道2条，1条为排血通道，另1条为备用通道；静脉输血通道用输液泵控制输血速度，动脉排血通道接三通管，一端连肝素生理盐水(5U/ml)管道，用输液泵以30ml/h速度维持，另一端连排血通道，接无菌PVC输液袋，用输液泵控制排血速度；静脉端输血与动脉端排血同步进行，换血速度以150ml/h，出入量差≤20ml，换血至一半时予10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg稀释1倍静滴，以防止低钙血症；换血过程中用监护仪监测心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，严格无菌操作；整个换血过程在2～3h内完成；换血前后予肝功胆红素、电解质、血常规、血糖等检测，换血后禁食6～8h，并继续光疗，用抗生素3d预防感染，维生素K13d预防出血，术后密切观察生命体征、皮肤黄染、有无出血和感染等；术后前3d每天监测血常规、血糖、电解质、胆红素的变化，并进行相应处理。

2 结果

2.1 换血前、后总胆红素、间接胆红素变化 所有病例换血术后总胆红素、间接胆红素水平显著下降，两者换血前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 换血前、后总胆红素、间接胆红素变化

2.2 换血前、后血常规变化 所有病例换血后白细胞、血小板较换血前有明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，而血红蛋白换血前后差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 换血前、后血常规变化

2.3 换血前、后各生化指标的变化 所有病例换血前、后血电解质钾、钠、钙比较无明显变化，血糖较换血前稍增高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 换血前、后各生化指标的变化

2.4 换血后患儿情况 23例患儿全部一次性换血成功，术程顺利，术中生命体征平稳，无明显不良反应，虽然白细胞、血红蛋白、血小板有降低，血糖一过性增高，但不需特殊处理，术后3d内能自行调节恢复。有3例患儿入院时有胆红素脑病早期表现者术后症状消失，1例合并败血症凝血功能障碍者术后总胆红素及间接胆红素虽然下降明显，但已出现神经系统损害表现，家属签字放弃治疗自动出院。其他病例均无颅内出血、休克、心衰、坏死性小肠结肠炎等不良反应发生。出院随访，除1例合并败血症凝血功能障碍者家属签字放弃治疗出院后2d死亡外，其他病例随访0.5～1年均无神经系统后遗症。

3 讨论

近年来新生儿高胆红素血症的发病率不断增多，因胆红素脑病所致的致残率或致死率也时有发生，换血疗法是重症新生儿高胆红素血症目前有效的抢救治疗手段[1]；外周动静脉同步换血术是选择患儿的外周动静脉，其选择的空间较大，操作简单，抽血和输血同步进行，减少了血压波动和血流动力学紊乱，消除了肠坏死、脑室出血等并发症的发生。我院对23例达到换血指征的新生儿高胆红素血症患儿进行换血治疗，临床疗效显著，换血治疗后主要是血清总胆红素和间接胆红素水平显著下降，两者换血前后差异有统计学意义，与文献报道相符。本组换血后出现轻度贫血，血红蛋白稍下降，考虑为成分换血，换入的血液为成人血液，成人血液的红细胞、血红蛋白均低于新生儿，且输入血液有保养液，对血液稀释[2]，本组换血输血量与排血量基本相符，所以换血后血红蛋白有不同程度下降，仍存在贫血现象，这也是我们今后需要改正的地方，今后要按照相关文献报道，结合患儿换血前血红蛋白情况多输入(10～20ml/kg)血量才能避免换血后出现贫血[3]。因输入的血液为“O”型浓缩红细胞(所含白细胞、血小板少)，换血中体内大量白细胞、血小板被置换出，所以本组病例换血后白细胞和血小板下降明显，为预防术后感染及出血，予抗生素及维生素K1连用3d，本组病例均未出现感染和出血现象，3d后白细胞和血小板可恢复正常。

由于使用的血液为枸橼酸盐抗凝血，枸橼酸盐结合钙离子生成枸橼酸钙，易致低钙血症[4]，本组病例换血一半时予等倍稀释的10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg静滴，未出现低钙抽搐病例，换血前后血钙无明显变化。本组病例换血后血糖水平出现一过性升高，经监测换血后12h左右能降至正常范围，这与溶血应急状态消除有关[5]。本组病例，换血前后血电解质钾、钠均无明显变化。

综上所述，采用外周动静脉同步换血术治疗新生儿重症高胆红素血症，能快速降低血清胆红素，使血清胆红素下降到安全水平，达到立竿见影的效果，而且该方法操作简单易行，安全可靠，值得临床推广应用。