全内窥镜下椎间孔外技术治疗极外侧型腰椎间盘突出症*

吴 槟 谢 林 周小阳 徐文强 唐 田 江苏省中西医结合医院，江苏省南京市 210028

极外侧型腰椎间盘突出症(Far lateral lumbar intervertbral disc herniation，FLLIDH)临床上较为少见，容易误诊，是椎间盘突出症手术失败的原因之一[1]。其发病率在腰椎间盘突出症患者总数中约占3.8%。患者一般疼痛较重,保守治疗多难以获得好的疗效，故多最终需要手术治疗。传统的开放手术入路有诸如椎板间开窗术、经峡部椎板开窗术、椎间孔切开术、全小关节切除术、椎管成形术及前路手术等，此类手术尽管短期疗效肯定，但是手术创伤较大，术后恢复时间较长，术中对正常解剖结构产生一定破坏，并且容易导致神经根粘连等问题[2]。本研究采用经皮全内窥镜椎间孔外靶向技术治疗极外侧腰椎间盘突出症，很大程度上解决了上述问题，取得了满意临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月—2015年3月我院收治的23例临床表现为腰腿痛的腰椎间盘突出症患者，其中男14例，女9例，平均年龄40(20～57)岁。入院后行腰椎正侧位、左右斜位、过伸过屈位、CT及MRI、双下肢动静脉彩超等影像学检查确诊。本研究通过医院伦理委员会审查且患者知情同意。术前患者行正规保守治疗无效，影像学与症状体征相符且明确责任椎间盘，排除椎体不稳及脊柱畸形、凝血机制异常、精神障碍等手术禁忌。

1.2 手术过程 术前根据MRI或CT确认皮肤进针点至中线旁开距离以及进针路径(避开腹腔)。患者俯卧位，术前咪达唑仑与芬太尼镇静。C臂机透视确认责任椎间隙。标出进针点(通常6～9cm)，局麻后在透视引导下，采用18Ga穿刺至靶点位置(正位片位于椎弓根中点连线，侧位片透视下位于椎体后缘)。抽出针芯，注入碘海醇、亚甲蓝和生理盐水混合液造影。植入钝头导丝，逐级插入扩张管，建立皮下通道。退出扩张管，沿导丝旋转置入锥形扩张器，沿锥形扩张器植入工作套管，C臂机透视确认到达靶点位置后置入内窥镜。术中持续生理盐水+庆大霉素冲洗，双极射频及直钳清除覆盖在纤维环上的软组织，镜下见到蓝染的突出髓核组织，不同型号咬钳将突出髓核轻轻取出，暴露出神经根，仔细检查神经根周围，寻找破碎髓核并摘除，射频消融止血，确认突出髓核完全摘除、神经根减压充分。检查纤维环裂缝，双极射频皱缩纤维环成形。边检查手术通道边取出内镜，预防性注入甲强龙1支，沿工作套管置入明胶海绵止血，拔出工作套管，5-0可吸收缝线皮内缝合切口，无菌敷料覆盖切口。

1.3 术后处理 术后予甘露醇+地塞米松脱水消肿，腺苷钴胺营养神经，奥美拉唑保护胃黏膜，结合补肾活血舒筋方辨证施治。术后即可佩戴腰围下地行走，适当直腿抬高训练。出院前复查MRI，出院1个月后开始腰背肌锻炼(飞燕式)，建议术后2～3个月恢复工作，避免腰部负重及剧烈活动。

1.4 观察指标 出院时指导患者使用VAS、JOA、ODI评分表，所有病例采用电话及门诊随访，至少随访1年，记录术前、术后1个月、3个月、12个月、24个月各项评分情况。末次随访同时采用改良MacNab标准进行疗效评价。(1)疼痛视觉模拟评分(VAS)：0～10为量表分数，分数越高表明腰痛越剧烈。(2)Oswestry 功能障碍指数(ODI)：评价患者功能障碍程度，了解腰痛对其日常生活的影响。得分越高，表示功能障碍越严重。(3)日本骨科学会腰痛评分(JOA)：量表分为4 部分：主观症状、体征、日常生活、膀胱功能；得分越低，表示腰痛越严重。(4)改良MacNab疗效评定标准：分为优、良、可、差4个等级。优：症状完全消失；良：有轻微症状；可：症状减轻，影响正常活动；差：症状前后无差异。优良率为优和良者占总人数的比例。

2 结果

所有患者均成功完成微创手术，随访时间至少1年，绝大部分患者术后即可疼痛明显缓解，恢复行走，术后复查MRI示突出髓核完全摘除。术后随访VAS、ODI评分较术前明显下降，JOA较术前升高。术后1个月、3个月、12个月患者病情均进一步缓解，术后12个月与术后24个月患者病情趋向稳定，无明显差异(表1)。末次随访按照改良Macnab标准评定，优19例，良3例，可1例。

表1 23例患者术前术后各时间点腰、腿痛VAS、JOA及ODI评分分)

注：术后1个月与术前比较，aP<0.05；术后3个月与术后1个月比，bP<0.05；术后12个月与术后3个月比，cP<0.05；术后24个月与术后12个月比，dP>0.05。

3 讨论

极外侧型腰椎间盘突出症指脱出的椎间盘组织位于椎间孔外，机械性压迫或炎性刺激同序数的出口神经根，造成同序数的神经根支配区剧烈的放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同时伴有受损神经根支配区不同程度的皮肤感觉或运动功能损伤。

对于临床症状重、影像学诊断明确、经保守治疗效果不明显的病例,由于脱出移位的髓核直接压迫了椎间孔和椎间孔外区域相对固定的腰神经。持续剧烈的根性疼痛很难缓解，手术治疗常为最佳选择[3]，包括传统的开放手术及微创经间盘镜摘除突出的椎间盘术。

传统的手术入路有较多选择，如椎板间开窗术、经峡部椎板开窗术、椎间孔切开术、全小关节切除术、椎管成形术及前路手术等。椎板间开窗术是最经典的手术入路．但这种入路可能会导致术后严重的背痛，2%～4%病例需进行椎间融合。侧方肌肉间入路(The lateral transmuscul approach-LTM)可以最大限度地保留正常的骨性和软组织结构，然而却无法处理合并椎管狭窄或者椎管内突出的病例。传统的开放手术还有创伤大、出血多、肌肉剥离范围大、脊神经背侧支损伤率高、术后常发生肌纤维瘢痕化、肌肉萎缩及腰背肌无力综合征等弊病。

近些年来研究大都集中在微创治疗FLLDH上。1997年由Foley和Smith首先将MED系统成功地应用于腰椎间盘突出症患者。其手术入路与传统开放手术基本相同。Bradley K等通过长期随访来看，经椎管外应用间盘镜治疗FLLIDH，术后5年平均满意率达85%，60%患者症状消失。这种手术方式特别适用于L5～S1极外侧型椎间盘突出症患者。据Kadir Kotil等人研究。运用这种手术方式治疗L5～S1极外侧型椎间盘突出症,满意率可以达到92．9%，且无1例出现腰椎不稳。但是却发生了1例患者永久瘫痪[4]，然而由于椎间盘镜手术在内镜下操作，视野和操作空间有限，容易发生硬膜撕裂、神经根损伤和出血增加等并发症[5]。

经过近年的研究，经皮全内窥镜技术治疗FLLIDH逐渐被推广开来。相对于椎板间隙入路、TESSYS技术及YESS技术，椎间孔外靶向技术不需要破坏椎板或关节突且不需要进入椎间盘盘内，该技术主要摘除突出的椎间盘髓核，可以更好地保护椎间孔外的神经免受灾难性损伤。该技术进针点更靠近内侧，穿刺角度更陡，因此有损伤腹主动脉可能，所以必须做好术前计划，确定穿刺靶点、进针点和穿刺途径。尽管如此，该技术较易避开向后移位的椎间孔外神经根，且操作简单，安全性高，更容易被脊柱外科医生接受，值得推广。