胸腰椎骨折治疗中经多裂肌入路与经后正中入路的治疗效果对比

蓝开春 龙岩人民医院骨科一区，福建省龙岩市 364000

胸腰椎骨折是脊柱外科常见骨折类型，在受到弯曲应力及高能量垂直作用下，导致胸腰椎骨折。椎弓根钉棒系统内固定术是治疗胸腰椎骨折主要方式，可获得理想固定效果，经后正中入路是手术常用切口，但术中需将椎旁肌广泛剥离，术中创伤大，出血多，则会增加椎旁肌损伤程度，影响术后效果[1]。因此减少术中组织损伤，降低术后并发症发生率，加强术后恢复效果是当前临床研究重点。为了减少术中椎旁肌损伤程度及范围，多裂肌入路方式从多裂肌及最长肌间隙进入，多裂肌是中轴肌群组成部分，可稳定术中脊柱稳定性，无需将椎旁肌肉切除，直接显露横突及小关节突，术者可在直视下置入椎弓根螺钉，获得理想手术效果[2]。但对该入路方式临床研究报道较少，笔者依据多年临床经验，结合胸腰椎骨折具体特点及手术方式，分别采取经多裂肌入路与经后正中入路，旨为手术入路选择提供参考依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨科在2016年8月—2018年12月期间收治的94例胸腰椎骨折患者，按数字随机表法分为两组：对照组47例，男31例，女16例；年龄20～65岁，平均年龄(45.94±5.63)岁；骨折部分分类：T10骨折1例，T11骨折4例，T12骨折15例，L1骨折20例，L2骨折5例，L3骨折2例；骨折Denis分型：爆裂性骨折14例，压缩性骨折25例，椎板附件骨折8例；致伤原因：交通意外伤患者25例，高处坠落伤患者13例，重物击打伤患者9例。观察组47例，男30例，女17例；年龄20～68岁，平均年龄(46.24±5.71)岁；骨折部分分类：T10骨折1例，T11骨折3例，T12骨折16例，L1骨折19例，L2骨折5例，L3骨折3例；骨折Denis分型：爆裂性骨折12例，压缩性骨折28例，椎板附件骨折7例；致伤原因：交通意外伤患者24例，高处坠落伤患者15例，重物击打伤患者8例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行比较。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)入组患者经临床表现、影像学技术等综合检查，均被确诊为胸腰椎骨折，除外病理性骨折；(2)患者骨折损伤1周内入院治疗，无明显神经症状表现，无须采取椎管内减压处理；(3)椎体压缩≤75%；(4)患者对本研究具体事项知情，自愿签署同意书；(5)本研究符合医学伦理会审批标准。

1.2.2 排除标准：(1)患者椎体内占位，椎体Cobb角≥30°；(2)患者后柱结构损伤严重，伴旋转、椎体脱位等严重畸形；(3)患者认知障碍，伴精神性疾病；(4)中途退出研究者。

1.3 手术方法 对照组患者经后正中入路进行手术，患者入室后气管插管全身麻醉，取俯卧位，行后正中纵行切开作为手术切口，逐层切开皮肤、皮下筋膜，将棘上韧带保留，顺着棘突两侧对椎旁肌进行准确广泛剥离，充分暴露双侧关节突关节，在C型臂X线机透视下确定椎弓根螺钉置入位置，取椎弓根螺钉顺次置入，准确安装复位系统，撑开复位椎体，观察骨折复位情况，置入引流管，逐层缝合术口。

观察组患者经多裂肌间隙入路进行手术，患者入室后气管插管全身麻醉，取俯卧位，术前经C型臂X线机对骨折椎体节段准确定位，以病椎中心作为正中切口，逐层切开皮下组织，切开胸腰段筋膜层，充分暴露浅层多裂肌及最长肌的肌间隙，通过间隙将关节突关节及横突进行钝性分离、显露，在C型臂X线机透视下置入椎弓根螺钉，按骨折部位生理曲度，撑开椎体复位内固定，准确置入引流管，有效缝合筋膜间隙，逐层缝合术口。

两组患者术后卧床休息，常规脱水、补液、预防感染治疗；使用低分子肝素钙预防深静脉血栓；当每日引流液量不足30ml时，拔除引流管；术后指导患者卧床直腿抬高训练；术后3d复查X线片，了解骨折复位情况；术后1周左右佩戴腰围或支具下床行走。

1.4 观察指标 (1)对比两组患者评价手术操作效果各项参考指标，包括手术用时、术中失血量、术后引流量及下床行走时间；(2)两组患者定期复查，随访12个月，统计两组Cobb角、椎体前后缘高度比；(3)评价患者手术前后疼痛程度，使用视觉模拟评分量表(VAS)[3]，分为四个疼痛等级：无(0分)、轻度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)；评分与疼痛等级呈正比；(4)统计两组术后切口感染、脑脊液漏、重要血管损伤、神根损伤等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者各项手术参数指标比较 两组手术用时、术中失血量、术后引流量及下床行走时间比较显示，观察组患者各数值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者各项手术参数指标比较

2.2 两组手术前后疼痛程度比较 术前两组疼痛程度VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组手术前后及两组术后疼痛程度VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后疼痛程度VAS评分比较分)

2.3 两组手术前后Cobb角、椎体前后缘高度比比较 两组术前Cobb角、椎体前后缘高度比比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后Cobb角较术前下降，椎体前后缘高度增加，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组手术前后Cobb角、椎体前后缘高度比比较

2.4 两组术后并发症发生率比较 两组术中未发生重要血管损伤、神根损伤等情况，观察组术后1例切口裂开，无切口感染及脑脊液漏，发生率为2.12%；对照组术后2例切口裂开，1例切口感染，3例脑脊液漏，发生率为12.76%；两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=6.798，P=0.009)。

3 讨论

外科手术治疗胸腰椎骨折时，以恢复椎体高度、矫正脊柱畸形、重建脊柱稳定作为治疗原则。椎弓根钉棒系统内固定是为首选方式，使椎弓根螺钉准确置入紧邻骨折节段，通过棒预弯及撑开复位等措施，纠正脊柱畸形，利用坚强内固定恢复患者脊柱稳定性，恢复椎体高度，保留脊柱的运动能力。

后正中入路是椎弓根钉棒系统内固定术的常用切口，从后正中切开皮肤，术野清晰，骨折端及置钉部位准确，操作方便；但后正中入路术中需将棘突两椎旁肌肉进行剥离，手术创伤大，组织损伤严重，术中需长时间对椎旁肌肉进行牵拉，椎旁肌血运受损，肌肉损伤严重，极易遗留腰背疼痛、腰背肌无力等症状，影响患者术后恢复质量；同时组织广泛剥离，使椎旁肌血运被破坏，导致肌肉缺血性损伤，引起变性坏死[4]。因此选择更为合理的手术入路是当前临床重点关注问题。

胸腰椎椎旁肌分为浅层胸腰椎旁肌及深层胸腰椎旁肌，在组织解剖结构方面，经多裂肌入路手术适合各种腰椎骨折及部分胸椎骨折。多裂肌入路在解剖学方面，多裂肌是组成中轴肌群中重要成分，起到稳定脊柱的作用；从多裂肌及最长肌间隙进入，无须剥离椎旁肌肉，术中肌肉间无瘢痕形成；术中避免大力牵拉椎旁肌肉，确保后方肌肉韧带复合体的完整性；另外术中将肌肉组织轻微牵拉，可清楚显露人字嵴以及关节突，向下牵拉可暴露椎弓根，确定椎弓根螺钉置入位置，便于术后椎弓根螺钉固定；术中出血少，术野残留腔小，相应减少了术后引流量，促使创口愈合，减少感染发生[5]。本文结果显示，观察组手术用时、术中失血量、术后引流量、下床行走时间、疼痛程度均低于对照组，术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义。研究证实，与后正中入路相比，经多裂肌入路开展椎弓根钉棒系统内固定术，可缩短患者手术时间，减少术中失血量，术中基本不输血，促使患者术后更快恢复，降低术后并发症发生率，具有显著应用优势。且在患者术后恢复方面：两组术后Cobb角较术前下降，椎体前后缘高度增加，差异有统计学意义；两组术后各指标比较，差异无统计学意义。因此进一步证实了多裂肌入路的优势作用。在采取经多裂肌入路手术时，对压迫侵入椎管内胸腰椎骨折者或伴神经损伤症状者，单纯多裂肌入路无法完全暴露正中结构，难以进行椎管减压操作，故对此类患者，不宜采取多裂肌入路手术。

综上所述，与后正中入路相比，经多裂肌入路开展椎弓根钉棒系统内固定术治疗，可缩短手术时间，减轻患者术中创伤，减少出血，减少术后并发症发生，缓解患者术后疼痛程度，术后恢复快，可提早起床活动，减少卧床时间，临床价值高，值得推广应用。