小建中汤联合西医内科综合疗法治疗慢性乙型肝炎阴黄证的临床疗效及安全性观察*

洪昱钤 于洪涛 阮清发 章 亭 福建省厦门市中医院 361009

黄疸是临床上的一种常见病、多发病，是由于一种或者多种原因引起胆红素代谢途径障碍，胆红素返流入体循环中而出现黄疸，是反应肝功能损害的一个重要评价指标，其常见病因主要包括溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸、肝细胞性黄疸、先天性非溶血性黄疸，其中肝细胞性黄疸的病因又包括病毒、酒精、药物、自身免疫性疾病等，乙型肝炎病毒感染是引起肝细胞性黄疸的最常见原因[1]，现代医学多采用抗病毒、护肝退黄调节免疫功能以及对症支持治疗为主，有效降低乙型肝炎黄疸的病死率。黄疸在传统医学描述中是多类疾病的一种症状和体征，根据致病因素的不同及患者个体素质的差异，又能分为阳黄和阴黄[2-3]，其中阴黄的病因病机主要是由于脾肾阳虚，中焦虚寒，阳虚湿浊不化，寒湿内生，中焦困阻，胆汁积滞，不能循其胆道参与脾胃运化，致使胆汁外溢于肌肤，最终发为阴黄[4]。中医药治疗黄疸历史悠久，具有独特优势，诸多临床研究从不同角度证实中医药能有效改善肝功能，提高患者生存质量，临床疗效确切。将祖国医学与现代医学相结合能够起到扬长避短、相得益彰的作用，本研究旨在探讨小建中汤联合西医内科综合疗法治疗慢性乙型肝炎阴黄证的临床疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年1月—2019年1月收治的90例符合入组标准的慢性乙型肝炎阴黄证作为研究对象，按随机数字表分为对照组45例和观察组45例。对照组男32例，女13例，年龄为22～60岁，平均年龄(34.86±9.83)岁，平均病程(5.18±2.30)年；观察组男34例，女11例，年龄为24～60岁，平均年龄(35.24±9.08)岁，病程(5.30±2.15)年；两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南》中慢性乙型病毒性肝炎诊断标准[5]；(2)符合《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》中阴黄脾虚证[6]；(3)无明确的药物过敏史；(4)患者知情同意。排除标准：(1)胆汁淤积性、溶血性黄疸；(2)合并糖尿病患者；(3)严重的心、肾基础疾病；(4)存在意识障碍及精神方面疾病。

1.3 方法 对照组给予西医内科综合疗法治疗：恩替卡韦0.5mg/d、丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)1.0g/d、复方甘草酸苷注射液(美能)60ml/d、还原型谷胱甘肽(双益健)1.2g/d；观察组在对照组的基础上再口服小建中汤，组方由桂枝、生姜各9g，大枣12枚、芍药18g、饴糖30g、炙甘草6g，加水煎煮2次，并浓缩至300ml，早晚2次饭后温服，两组均治疗8周。

1.4 观察指标 (1)治疗前、治疗后8周参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》 进行中医证候评分，黄疸(0～6分)、乏力(0～6分)、胁痛(0～6分)、纳差(0～5分)、腹胀(0～5分)、大便稀溏(0～5分)、恶心呕吐(0～5分)，分数越高表示症状程度越严重；(2)治疗前、治疗后8周采用全自动生化分析仪检测肝功能指标[谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、直接胆红素(DBIl)、总胆红素(TBIL)]评估，采用凝固法凝血功能指标[国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(PT)、血浆凝血酶原活动度(PTA)]；(3)治疗8周后评价中医证候疗效，采用尼莫地平法计算中医证候疗效指数，据此将临床疗效分为治愈、显效、有效、无效，总有效率=治愈率+显效率+有效率；(4)观察不良反应发生情况，进行常规(血、尿、粪便)和肾功能检查。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候评分比较 观察组治疗8周后黄疸、乏力、胁痛、纳差、腹胀、大便稀溏、恶心呕吐等证候评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后中医证候评分比较分)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与同期对照组比较，#P<0.05。

2.2 两组患者治疗前后肝功能指标比较 观察组治疗8周后ALT、AST、DBIL、TBIL均较治疗前明显降低(P<0.05)，且明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后肝功能指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.3 两组患者治疗前后凝血功能指标比较 观察组治疗8周后INR、PT均较治疗前明显降低(P<0.05)，且明显低于对照组(P<0.05)，PTA较治疗前明显升高(P<0.05)，且明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后凝血功能指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与同期对照组比较，#P<0.05。

2.4 两组患者临床疗效比较 观察组的临床总有效率为93.33%(42/45)，明显高于对照组71.11%(32/45)，差异具有统计学意义(χ2=10.816，P<0.05)，见表4。

2.5 两组不良反应比较 两组患者治疗前后未见明显不良症状，常规(血、尿、粪便)和肾功能检查未见异常，安全性良好。

3 讨论

表4 两组患者临床疗效比较[n(%)]

黄疸的发生主要是由于胆红素的排泄出现障碍所致，可单独作为一种疾病出现，也可以是多种严重疾病的症状而出现。中医认为，黄疸的发病机制是由于湿热邪气导致脾胃运化失常、肝胆疏泄失职，胆汁排泄不循常道，浸渍肌肤而发病，其发病部位不只是局限于肝胆，并与脾胃相关，根据致病因素的不同及体质的差异可分为阳黄和阴黄两种证型，阴黄的病机为脾虚失运，湿从寒化，阻滞肝胆，因而需采用调和阴阳、柔肝理脾方法进行治疗。

小建中汤是甘温扶阳之剂，能够振奋脾胃阳气，阴阳协调，则黄疸自消。小建中汤由桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草、饴糖组成，方中饴糖为本方君药，甘温质润，温补中焦，具有补脾气、升脾阳的功效。桂枝补中益气，温通经脉，对胁痛、鼓胀、黄疸的治疗效果良好，与饴糖配伍，能够提高脾主运化之功。芍药补益阴血，以治营弱，与甘草配合能够起到和中益土、滋源肝血的作用，诸药结合可奏益阴和阳、柔肝理脾的功效，即从脾胃角度出发，又兼护肝，两者相互顾护，助脾健运、促进肝之疏泄。现代药理研究显示，芍药中的有效成分芍药苷能有效降低胆汁淤积型黄疸小鼠模型总胆红素、直接胆红素、胆汁酸、丙氨酸转氨酶和碱性磷酸酶，减少肝组织中还原型辅酶Ⅱ氧化酶4(NOX4)表达，具有一定的利胆退黄和保肝降酶作用[7]。生姜醇提物能够降低CCl4诱导的大鼠肝纤维化模型丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、层黏蛋白及透明质酸，具有保护肝细胞、抗脂质过氧化损伤及促进细胞外基质降解的作用[8]。甘草中有效成分甘草酸苷能明显降低暴发性肝损伤(FLF)的小鼠模型酶学指标及血浆TNF-α、NO、ET-1、IL-6水平，对小鼠暴发性肝损伤有明显的保护作用[9]。

本文结果显示，观察组治疗8周后中医证候评分均较治疗前明显降低，且明显低于对照组，临床总有效率明显高于对照组。表明小建中汤能够改善部分患者临床症状及中医证候积分，提高临床治疗效果。凝血功能指标反映了患者肝脏损害程度和出血倾向，凝血功能指标监测能及时了解患者肝脏合成凝血因子的功能以及有无出血倾向，对预后判断有重要的应用价值。本研究结果显示，观察组治疗8周后ALT、AST、DBIL、TBIL、INR、PT均较治疗前明显降低，且明显低于对照组，PTA较治疗前明显升高，且明显高于对照组，表明小建中汤改善阴黄证患者的肝功能及凝血功能，有效改善临床预后。

综上所述，西医内科综合疗法治疗慢性乙型肝炎阴黄证的基础上加用小建中汤能起到良好的退黄护肝及改善凝血功能的效果，进而显著改善中医证候，安全性良好。