去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死早期手术时机的选择及疗效分析

王德全 雷 震 漆新伟 刘国栋 龙强友 黄 铮 黄 健

成都医学院附属肿瘤医院神经外科，四川省成都市 610041

临床上将脑动脉主干阻塞所致CT检查结果呈大片状低密度阴影的脑梗死称为大面积脑梗死，此类型脑梗死多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围大，除具有典型的脑梗死症状外，大面积脑梗死可引起偏瘫、意识障碍、颅内压升高、凝视麻痹等并发症，其中以脑疝最为严重[1-3]。内科保守治疗主要以改善供血、降颅压、溶栓等为主，但效果有限，相关调查数据显示大面积脑梗死后行内科保守治疗死亡率高达80%以上[4]。大面积脑梗死外科治疗多以去骨瓣减压术为主，多项研究证实该术式可有效降低死亡率，促进患者神经功能恢复，可明显改善患者预后，同时该术式还可有效减少脑水肿而解除脑疝[5]。虽然去骨瓣减压术疗效显著可有效挽救患者性命，不同时机进行去骨瓣减压术对患者预后影响差异较大，目前对于大面积脑梗死患者去骨瓣减压术实施时机的选择尚未达成统一的共识。因此本研究旨在通过对比不同手术时机去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的治疗效果，以期为临床上该术式的实施时机选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月—2019年1月在我院接受治疗的大面积脑梗死患者83例进行回顾性分析。纳入标准：(1)符合《大面积脑梗死治疗指南(2015)》[6]中的相关诊断并经DWI、CT等影像学检查确诊；(2)有意识障碍、肢体偏瘫表现；(3)GCS评分13分以上且无明显中线位移；(4)急性起病，发病后24h内接受治疗；(5)患者家属已获知情同意。排除标准：(1)近期心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病者；(2)颅内出血性病变及原发占位性病变者；(3)生命体征不稳者；(4)中线移位超过10mm，环池及脑干受压者；(5)病历资料不全者。根据患者接受手术治疗时机的不同将其分为两组，择期手术的40例为对照组，发病后6h内进行手术的43例为观察组。对照组男28例，女12例；年龄38～65岁，平均年龄(49.08±6.19)岁；梗死部位左侧24例，右侧16例；GCS评分4～15分，平均GCS评分(9.03±2.18)分；梗死面积213～427cm3，平均梗死面积(325.18±102.71)cm3。观察组男26例，女17例；年龄34～67岁，平均年龄(48.29±6.42)岁；梗死部位左侧21例，右侧22例；GCS评分3～14分，平均GCS评分(8.85±2.09)分；梗死面积208～433cm3，平均梗死面积(319.04±97.19)cm3。两组患者性别、年龄、梗死部位、GCS评分及梗死面积对比差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组患者均由同一组具5年以上临床经验的医护人员进行手术，术前均行常规20%甘露醇脱水降颅压，必要时加以呋塞米，同时加以抗血小板凝聚、改善微循环、营养神经、清除自由基、维持电解质平衡等治疗。对照组在此基础上择期手术，观察组则在6h内行去骨瓣减压术治疗。术前先对患者进行MRI弥散加强成像检查以确认梗死范围，手术方法：患者平卧，头偏向健侧，全麻后以患侧作为手术区域，在颧弓上耳屏前1cm处做一手术切口，切口向上沿耳屏至顶结节，上至中线旁1cm前止于发迹线。将骨瓣剪至颅中窝，直径12～14cm，硬脑膜悬吊于骨瓣边缘，脑表面直接贴敷颞肌，术中严格止血，止血后对颞肌及皮肤切口进行减压缝合，必要时缝合前行颅内减压术，术中不对脑梗死组织切除，以人工硬膜减张修补硬脑膜。术后常规给予抗感染、脱水、预防性止血、营养神经等治疗。

1.3 评价指标 对比两组患者预后情况、神经功能、炎症因子。(1)预后情况：术后6个月参照Glasgow量表[7]对治疗后临床疗效进行评价，具体标准如下：预后良好：存在轻度缺陷但仍可正常生活；轻度残疾：生活可自理，工作时需要在保护状态下进行；中度残疾：意识清醒，但日常生活无法自理，需要照顾；植物生存：仅有最小反应，睡眠/清醒周期可睁眼；死亡。对比两组患者预后良好率。(2)神经功能及炎症因子：在术前及术后1个月抽取患者空腹外周静脉血5ml，对患者神经功能指标：血髓鞘碱性蛋白(MBP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)及S100B蛋白(S100B)；炎症因子指标：内皮素-1(ET-1)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)采用酶联免疫吸附试验进行检测，试剂盒购于美国sigma公司。

2 结果

2.1 两组患者预后情况对比 观察组患者预后良好率为81.40%，明显高于对照组的57.50%(χ2=5.622，P=0.018<0.05)。见表1。

表1 两组患者预后情况对比[n(%)]

2.2 两组患者神经功能对比 术后两组患者MBP、NSE、S100B均显著下降，但观察组下降更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者神经功能对比

2.3 两组患者炎症因子对比 术后两组患者ET-1、IL-6及TNF-α水平均明显下降，但观察组下降幅度更大(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者炎症因子对比

3 讨论

大面积脑梗死病程进展主要为脑梗死后恶性脑肿胀及颅内压升高，间脑、中脑等中线重要结构后移而对正常脑组织造成压迫，导致缺血、缺氧水肿加重，水肿加重又可压迫周围脑组织，如此恶性循环。细胞毒性是早期脑水肿形成的主要原因，后期则主要与血管源性水肿及细胞毒性水肿混合作用[8-9]。对于大面积脑梗死的患者内科治疗以改善供血循环为原则，主要进行降颅压、溶栓、营养神经等治疗，单纯内科治疗无法在短时间内建立侧支循环，同时内科治疗也无法从根本上缓解颅内压上升的问题，因此单纯保守治疗死亡率可高达80%[10]。

多项研究证实外科干预可快速缓解颅内压危象，有效中断脑水肿恶性循环，去骨瓣减压术为大面积脑梗死常用的外科治疗方法之一，可快速降低颅内压而缓解颅高压危象[11]，但对于手术时机的选择目前尚未达成统一的共识。本研究结果显示：观察组患者预后良好率为81.40%，明显高于对照组的57.50%(P<0.05)，与国外相关研究结果相一致[12]，该研究发现脑梗死患者6h内手术病死率明显低于择期手术，且BI评分明显更高，患者术后日常生活能力恢复更好。MBP由少突胶质细胞合成具有维持髓鞘结构及功能完整性的作用，为中枢神经损伤指标之一；NSE在健康人体中主要存在于神经元细胞内，当神经元受损时其可被释放入血因而可有效反映神经元受损情况；S100B主要存在于脑星型胶质细胞中为神经胶质细胞的标志蛋白，对于脑损伤情况可明显反映，上述指标可有效反映患者脑损伤情况故选为对患者神经功能评价的指标[13-14]。本研究结果显示：术后两组患者MBP、NSE、S100B均显著下降，但观察组下降更明显(P<0.05)。分析原因：去骨瓣减压术本身对于缺血脑组织局部损伤并无改善作用，对于大面积脑梗死所引起的神经功能缺损也无直接的改善效果，但去骨瓣可迅速降低颅内压，有效减轻因颅内压升高而继发的脑损伤，减少脑组织压迫，缓解脑组织缺血、缺氧而保护神经功能。同时早期开颅有助于改善皮层血流灌注而避免继发性脑梗死面积的加大，还可减轻坏死脑梗死组织内自由基与内毒素兴奋性氨基酸的生成，降低因大面积梗死而引起的脑脊液循环障碍继发脑疝的发生，改善患者术后神经功能，提高预后良好率。TNF-α为一类信号分子，在细胞内含量丰富，可参与维持血管内环境稳定，TNF-α结合其受体上形成多分子复合物可激活NF-κβ信号通路而诱导细胞增殖、其他炎症因子的释放，加重局部组织的缺血、缺氧；ET-1对于维持血流及物质交换具有重要的意义，临床上常用于评价维持性循环稳态情况；IL-6为多功能细胞炎症因子的一种，虽不直接对血管内皮造成损伤，但其可通过放大炎症介质而增加细胞毒性损害，上述指标可用于反映脑损伤后机体的应激状态，因而选为观察指标[15]。本研究结果显示：术后两组患者ET-1、IL-6及TNF-α水平均明显下降，但观察组下降幅度更大(P<0.05)。早期实施去骨瓣减压术加上术中采用颞肌贴敷使肿胀的脑卒中膨出于骨窗外，有效减少中线结构移位及脑室推挤而对正常脑组织的损伤，缓解脑组织缺血缺氧状态、缓解脑组织炎症反应而减少炎症因子的释放，同时去骨瓣减压术还可改善大脑静脉回流，改善局部微循环而加速损伤部位炎症因子的吸收，进一步降低炎症因子水平。

综上所述，大面积脑梗死患者发病后6h内行去骨瓣减压术较择期手术可明显提高患者预后良好率，改善患者神经功能、缓解炎症反应。虽然早期实施去骨瓣减压术可有效改善患者预后，但并非所有患者均适合进行早期手术治疗，因该手术对患者创伤较大，且部分患者存在多种合并症，手术耐受性较差，确诊后立即进行手术可能带来较大的风险，不仅造成不必要的侵袭性操作且手术过程可能出现颅内出血、颅内感染等致命性风险，但若在脑疝形成后进行手术，因脑疝可引起脑干的不可逆损害，患者预后将受到严重的影响。因此术前建议对患者进行多学科的评估以考虑是否进行早期手术。