科学进行病案室的管理研究

2019-12-27陆白洁李利

心血管外科杂志(电子版) 2019年4期

陆白洁，李利

（中山大学附属第五医院病案室，广东珠海 519000）

电子技术应用范围的逐步扩大，促使电子文件代替纸质文件成为医院病案管理的主体，医院病案室管理模式、管理方式也在不断更新换代。这种情况下，为了保证病案室管理效益，依据网络化办公要求，结合实际工作经验，构建科学化病案室管理体系，就成为医院病案室管理人员面临的主要任务。

1 病案室管理现状

1.1 病案质量控制体系与临床不对应由于现有医院病案质控体系无法适应临床医学发展需要，导致病案首页填写不完善、专科检查个别术语表达不准确等问题频出。

1.2 顶层设计不完善由于病案信息无法为医院创造直接经济效益，导致医院管理层普遍对病案室管理不够重视。管理层普遍忽略病案室管理业务、管理人员指导教育、潜在价值开发需求，抑制了病案在医疗、科研方面的促进作用[1]。

1.3 病案管理手段滞后虽然部分医院在内部设置了电子病历管理体系，但是由于医院管理层没有为电子病案管理投入充足的资金及技术。导致病案管理手段严重滞后，不利于病案室管理工作稳定可持续发展。

2 病案室科学管理策略

2.1 构建临床可操作的质量控制体系为保证病案室管理现状与医院临床工作需求相一致，医院应结合当前门诊病案特点，重新审视部分病案室与实际差异较大的病案室管理规定。随后利用抽查回收病案的方式。从现场随机抽查、投诉查证等方面，严格控制病案室病案质量。其中在投诉查证方式应用阶段，医院可在病案室内设置专门的病历质量投诉点。由专门的管理小组对相关人员投诉的问题进行分析、解决，保证病案室内病历质量。

在病历质量投诉点及病历质量管控小组运行的基础上，针对现阶段医院病案室管理中存在的病历书写不规范、不完整的情况，医院应进一步加强对病历书写质量的重视。在现有病案室管理规章制度中，以三级医师病历书写质量为管控要点，制定严格的病历书写标准及管理规范。将病历书写阶段存在的各种不规范、不严谨做法消灭在萌芽状态，为病案科学化管理工作开展奠定基础。

2.2 完善病案室管理顶层设置由于医院病案室内病案资料信息实用性较强且利用率较高，且医院病案室管理是一项专业技术性较强的管理工作。因此，为了保证病案室管理人员可以在规定时间内完成病案登记、病案装订、病案归档、病案贮存、病案收集等工作，医院应在重视临床一线的基础上，加强对病案管理的重视。完善病案管理顶层设计，从根本上摒除医院管理不善、举证不能导致的巨额医疗赔偿案件。

表1 某医院电子病历首页数据统计表

在具体工作开展过程中，医院管理层应正确认识自身在病案工作开展中指导责任。依据《医疗机构病例管理规定》的相关内容，构建专门的病案监督管理委员会[2]。同时将病案工作列入不同级别领导议事日程，进一步细化完善内部病案管理规章制度，以保证病案管理工作信息有迹可寻。在这个基础上，医院管理层可从整体科室病案内涵质量入手，结合具体病案利用的典型事例，加强对病案管理人员法律意识及专业业务技能教育指导。严格依据医疗举证责任倒置及《医疗事故处理条例》的相关内容，提高各科室人员及病案室管理人员对病案法律平整作用的重视。

2.3 更新医院病案室管理手段为充分满足现代化病案室管理要求，除了及时从病案中提取各种信息进行统计分析以外，医院病案室管理人员还需要根据现代社会进程，引入计算机信息技术。更新病案室管理手段，为医院领导决策、科研论文写作、临床工作总结提供充足的病案信息，同时为临床医疗技术水平的有效提升提供依据。

在具体工作开展过程中，根据现阶段医院电子病案建设情况，医院可依托标准版HIS系统中的电子病历管理系统。以医疗云为核心，构建云端全科档案信息系统。同时借鉴项目型企业OA系统特点，以医生护士多点执业PAD的形式，构建移动电子病历系统。在移动电子病历系统中，病案室管理人员、医生、护士可直接通过便携式智能移动设备查询病案信息。同时通过云技术，根据自身权限，进行电子病历首页数据的统计、完善及更新。如表1所示，为某医院2019年4月电子病历首页数据统计表见表1。

此外，考虑到病患信息保密性，医院可结合自身内部机构对电子病历需求，引入EMR安全管理体系。依托电子计算机，从门诊电子病历管理、住院电子病历管理、病历质控管理、护理记录、后台管理等方面，进行病历数据的保存、传输、管理，为医疗质量、医治效率同步提升提供依据。