不同贮存方式对顺阿曲库铵起效时间和作用时间的影响

田斌斌，仲华根通讯作者，顾卫华，王宏伟

（1.江苏省泰州市中医院麻醉科，江苏 泰州 214504；2.江苏省泰兴市第三人民医院麻醉科；江苏医药职业学院，江苏 泰兴 225421）

顺阿曲库铵是阿曲库铵的同分异构体，是中时效苄异喹啉类非去极化肌松药。经Hofmann降解。国产顺阿曲库铵是拥有自主知识产权的新剂型，该药物的运输和贮存环节均需要保持低温[1]。在临床麻醉工作中，由于对该药低温贮存要求重视不够和药物管理不到位，麻醉医生将常将顺阿曲库铵长期置于室温或低温和室温环境中交替存放，可能会影响其肌松效应。本研究利用肌松监测对不同贮存方式下顺阿曲库铵的起效时间和作用时间进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择妇科腹腔镜手术患者90例，年龄22岁-58岁，ASA I级-II级，BMI＜30 kg/m2，肝肾功能无异常，无神经肌肉传导障碍，术前未用已知可影响神经肌肉传导功能的药物，无预知困难气道，无苄异喹啉药物过敏史，采用随机数字表法，将患者分为6组，每组15例。任选3组患者为A组，均使用顺阿曲库铵诱导剂量为0.15 mg/kg（3×ED95），并依据使用不同贮存方式下顺阿曲库铵将其标记为AI（低温组）、AII（交替温度组）、AIII（室温组）；剩余3组患者为B组，均使用顺阿曲库铵诱导剂量为0.2 mg/kg（4×ED95），依上面的方法标记为BI（低温组）、BII（交替温度组）、BIII（室温组）。

1.2 不同贮存方式下的药物类型 低温组（AI、BI）使用药物：顺阿曲库铵长期置于冰箱4oC-8oC冷藏贮存，每次使用时按需拿取。交替温度组（AII、BII）使用药物：模拟取药状态，每次10瓶顺阿曲库铵，放置室温中8 h后再放置冰箱冷藏，30 d后备用。室温组（AIII、BIII）使用药物：将顺阿曲库铵置于室温环境中30 d后备用。

1.3 方法 （1）术前准备：术前禁食禁饮8 h，无术前用药。入室后连接mindray Bene Vision N15 OR监护仪，常规监测Bp、HR、SPO2、PETCO2，采用NMT（mindray）模块监测刺激右前臂尺神经。（2）肌肉松弛监测仪安置：患者监测时右上肢外展45°，右前臂固定搁手架上，拇指可自由活动。2个刺激电极固定与腕部尺神经表面的皮肤上，加速度传感器固定于大拇指远端指关节，并将右手和手腕架空，防止手术单覆盖或术者身体压迫干扰效果，用刺激周期15 s、刺激电流40 Ma，脉冲宽度300 μs，4个成串刺激（TOF）刺激尺神经，记录TOF比值（T4/T1）。（3）麻醉诱导 常规静脉诱导，TCI泵靶控输注异丙酚（血浆靶浓度3.5 ng/mL-4 ng/mL，维持浓度3 ng/mL），待患者意识消失后测第1个TOF值，静脉推注三种不同贮存方式的顺阿曲库铵0.15 mg/kg或0.2 mg/kg，注药时间5 s-10 s，并按下监护仪上计时器计时，静注舒芬太尼0.4 mg/kg，记录起效时间，行气管插管，连接麻醉机进行机械通气，术中监测TOF，记录其作用时间，同时评估和记录气管插管条件。

1.4 观察指标 观察和记录使用不同贮存方式下的顺阿曲库铵的起效时间（顺阿曲库铵注射完毕至肌颤搐抑制达到最大的时间）和作用时间（顺阿曲库铵给药完毕至恢复到基础值25%的时间）以及气管插管条件。气管插管条件分级：优（下颌松弛，置入喉镜无阻力，声门开放，插管顺利，无呛咳和体动）、良（下颌松弛，置入喉镜有轻度阻力，声门居中轻度活动，轻度体动反应和呛咳）、差（下颌紧，置入喉镜有明显阻力，声门关闭或看不见，体动反应剧烈，持续呛咳＞10 s）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的年龄、身高、体质量和BMI等一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者使用顺阿曲库铵肌肉松弛监测时最大肌颤搐抑制程度均达到100%（TOF为0），气管插管条件均为优。

2.3 两组患者分别在不同贮存方式下顺阿曲库铵起效时间和作用时间的变化情况：（1）BI组患者使用顺阿曲库铵的起效时间比AI组快，作用时间长于AI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）AII、AIII组患者使用顺阿曲库铵的起效时间、作用时间均慢于和短于AI；而AII、AIII组间患者使用顺阿曲库铵的起效时间、作用时间无统计学差异（P＞0.05）。（3）BII、BIII组患者使用顺阿曲库铵的起效时间、作用时间均慢于和短于BI；而BII、BIII组间患者使用顺阿曲库铵的起效时间、作用时间无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者顺阿曲库铵起效时间和作用时间变化情况（Mean±SD，分）

3 讨论

Hofmann降解是在碱性介质中季铵化合物除去β位氢原子和α位C-N键断裂，生成N-甲基四氢罂粟碱和单季铵丙烯酸盐两种代谢产物，后者经非特异性酯酶水解成单季铵乙醇，可继续经Hofmann降解成N-甲基四氢罂粟碱和丙烯碱，在2oC-8oC的低温条件下运输和贮存时Hofmann降解率很低，不影响临床效果[2]。有资料[3]表明，在室温贮存顺阿曲库铵时效价会随时间延长而降低。因此本研究选择低温贮存为对照组，来评价交替温度和常温下贮存30 d对国产顺阿曲库铵肌松效应的影响。

成年人顺阿曲库铵的ED95为0.05 mg/kg，使用0.1 mg/kg（2×ED95）剂量，气管插管时起效较慢，起效时间为4.6 min-5.8 min，临床作用时间33 min-45 min，当剂量增加1倍至0.2 mg/kg（4×ED95）时起效时间为2.7 min-3.2 min，作用时间55 min-68 min[4]。

我们选择诱导剂量为3×ED95和4×ED95的顺阿曲库铵，经3种贮存条件一定时间后使用，并作常规肌松监测，用TOF值和气管插管条件作为指标来研究温度对顺阿曲库铵的起效时间和作用时间的影响，对不同贮存方式的顺阿曲库铵的效价进行评估，发现低温贮存的3×ED95和4×ED95顺阿曲库铵的起效时间和作用时间与资料基本一致，3×ED95顺阿曲库铵的起效时间长于4×ED95，作用时间缩短，TOF值和气管插管条件无差别。3×ED95和4×ED95交替温度和常温组顺阿曲库铵的起效时间明显长于低温组，作用时间短于低温组，两组研究对比显示，每天交替温度和常温组之间无明显差别。两组气管插管条件和TOF值无差别，可能是常规进行肌松监测，延长顺阿曲库铵的起效时间，均待TOF为0后行气管插管，故未出现气管插管中的呛咳和意外体动。魏瑞高[5]等研究表明顺阿曲库铵室温贮存30 d或常低温存放后肌松起效时间延长，临床作用时间缩短。至于本研究中交替温度和室温下顺阿曲库铵对其肌肉松弛起效时间和作用时间的影响是否具有确切的统计学意义，尚须通过大样本的研究来进一步进行探讨。Adamus[6]等和沈启英等[7]研究表明，成人单次剂量顺阿曲库铵的肌松效应不存在性别差异。许斌兵[8]对2岁-8岁患儿研究表明，男女患儿间单次气管插管剂量的顺阿曲库铵肌松效应无明显差异。故我们研究患者为了便于对照只选择了不同年龄的女性。但在临床工作中一般无常规肌松监测，一项多中心的调查研究显示，不到15%的麻醉医生会在术中常规使用肌松监测，仅有18%的麻醉工作场所具备肌松监测设备，很大一部分麻醉医生在日常工作中根本不使用任何肌松监测手段[9]。部分麻醉医生对顺阿曲库铵低温贮存要求未于重视，有部分肌松药甚至长期处于室温中。在无肌松监测或延长诱导起效时间的情况下，诱导气管插管过程中会出现呛咳和体动，引起血流动力学变化，常会用加深麻醉或加大肌松药用量来完成。

因此，我们应该加强麻醉药品的管理，按需配给肌松药并重视顺阿曲库铵的贮存条件，有条件者常规进行肌松监测，以免造成意外的插管困难、呛咳甚至体动。