三种手术方式矫正中重度上睑下垂的疗效

章志扬 周雷 李威

上睑下垂是临床常见的眼部疾病，流行病学调查显示[1]，发病率约为0.12%，发病原因主要为提上睑肌发育不全或提上睑肌支配性中枢神经或周围神经的发育障碍[2]。患者有习惯性抬眉动作，抬头纹加深，疾病加重后极易造成剥夺性弱视，严重影响患者的身心健康。该病的治疗主要通过增强患者的肌力，提高患者的提睑能力[3]。额肌筋膜悬吊术、传统提上睑肌缩短术、联合筋膜鞘悬吊治疗均为常用手术方法。本研究对三种术式矫正中重度上睑下垂的疗效进行比较，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015 年5 月至2018 年4 月期间收治的90 例（120 眼）先天性中重度上睑下垂患者作为研究对象，男性47 例（62 眼），女性43 例（58 眼）；年龄10～26 岁，平均年龄（15.39±3.05）岁。其中，中度患者51 例，重度患者39 例。将患者随机分为A、B、C 三组，A 组患者采取额肌筋膜悬吊术治疗，B 组患者采取传统提上睑肌缩短术治疗，C 组患者联合筋膜鞘悬吊术治疗。三组患者一般资料无统计学差异（P＞0.05）（表1），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会论证通过。

纳入标准：①符合中重度上睑下垂的诊断[4]；②病程在6 个月以上；③无其他眼睛炎性反应；④年龄10～30 岁；⑤提上睑肌肌力在3 mm 以下。排除标准：①合并有其他炎症反应，同时服用多种药物者；②糖尿病及肝功能异常患者；③依从性较差者；④动眼神经损伤、提上睑肌断裂等原因造成的上睑下垂患者。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of baseline data in the 3 groups of patients

1.2 方法

1.2.1 额肌筋膜悬吊术

患者局麻，设计重睑线，美兰绘制手术切口，以患者的眉弓中部向两侧10～15 mm 进行水平分离，部分剪除睑板前眼轮匝肌，充分暴露睑板前表面，在眼轮匝肌下眶隔前向上钝性分离，分离范围自眶上缘穿轮匝肌到皮下，紧贴皮下向上分离额肌到眉弓上10～15 mm。使额肌具有一定的移动度，但在牵拉过程中，眉毛不发生移动。同时，将皮肤及眼轮匝肌向上拉起后，直接将额肌筋膜向下拉于睑板上缘，6-0 可吸收线行3 针褥式缝合，将分离出的额肌瓣前缘在睑板中上1/3 处固定，使用5-0 快速可吸收线对皮肤进行重睑式缝合，每针均固定于睑板，术后加压包扎24～48 h，48 h 后更换敷料，7 d 后拆线。

1.2.2 传统提上睑肌缩短术

患者局麻，设计重睑线，美兰绘制手术切口，距睑缘5～6 cm 处作切口，按照皮肤入路提上睑肌缩短术方法手术，充分解剖米勒氏肌及提上睑肌，剪断两侧内外角和上睑横韧带，使患者上睑肌及米勒氏肌形成的肌瓣具有一定的活动度，按照1/5～1/4 比例进行缩短，同时缝合于患者的睑板中上部。最后按重睑术进行缝合。

1.2.3 联合筋膜鞘悬吊术

患者局麻，将病灶部位切开，部分剪除睑板前轮匝肌，充分暴露睑板，切开眶隔，暴露提上睑肌腱膜，在睑板上缘5 mm 处，将宽度为20 mm 腱膜及米勒氏肌分离并切开，尽量保证结膜层完整性。分离提上睑肌腱膜至上穹窿，在提上睑肌下暴露带有白色反光的联合筋膜组织，6-0 可吸收线将该组织与睑板中上部位1/3 处行3 针褥式缝合固定，眼睑的高度一般位于角膜缘下方1 mm，使用5-0 快速可吸收线完成重睑缝合。

1.3 观察指标

术后6 个月，对三组患者的临床效果、矫正情况、美容效果、手术指标及并发症进行比较分析。

1.3.1 临床效果评价

根据Souther 手术满意度进行分析[5]：患者双眼平视时，上睑缘遮盖角膜不超过2 mm，患者正常睁眼，双侧眉毛正常对称，外在形象对称，无其他肿胀以及感染性疾病则为显效；患者双眼平视时，上睑缘遮盖角膜超过2 mm，但高于瞳孔缘，患者正常睁眼，双侧眉毛正常对称，外在形象无明显不对称，无其他肿胀以及感染性疾病则为有效；患者双眼平视时，上睑缘遮盖瞳孔，患者双侧眉毛不对称，则为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2 上睑下垂矫正情况

分别对三组患者的正矫、过矫、欠矫情况进行比较。患者的上睑缘在角膜上缘下1～2 mm 为正矫；患者的上睑缘在角膜上缘或以上则为过矫；患者的上睑缘在角膜上缘下2 mm 以上，但情况有所改善则为欠矫。

1.3.3 术后美容效果评价

患者的美容效果主要通过对患者的眼睑弧度、眼睑高度对称性以及双重睑情况进行比较。眼睑弧度自然对称则为3 分，患者的眼睑弧度轻度成角或者扁平则为2 分，患者的眼睑弧度不满意需要再次手术则为1 分。患者的双侧眼睑高度相差在1 mm以内则为3 分，患者的双侧眼睑高度相差在1～2 mm 则为2 分，患者的双侧眼睑高度相差在2 mm 以上则为1 分。患者的双重睑匀称流畅，无消失则为3分，双重睑部分消失，双侧不对称则为2 分，双重睑完全消失则为1 分[6]。

1.3.4 手术指标比较

分别对三组患者的术后瞳孔反射距离、睑裂高度进行比较。拍摄患者术后标准化睁眼以及闭眼时的照片，导入photoshop 软件进行术后瞳孔反射距离、睑裂高度测量。在软件测量中，以患者的角膜直径为参考校正标准。

1.3.5 并发症比较比较三组患者上睑内翻倒睫、结膜脱垂以及暴露性角膜炎的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 软件进行分析,计数资料以例数（百分数）的形式表示，两组患者治疗效果对比使用秩和检验，不良反应对比采用卡方检验，计量资料以（）表示,统计分析采用t 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果评价

A 组：显效15 例、有效10 例、无效5 例，总有效率为83.33%；B 组：显效8 例、有效15 例、无效7例，总有效率为76.67%；C 组：显效20 例、有效10例、无效0 例，总有效率为100.00%。C 组患者的治疗总有效率显著高于其他两组（P＜0.05）（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

2.2 上睑下垂矫正情况

A 组：正矫16 例、过矫10 例、欠矫4 例，正矫率为50.00%；B 组：正矫7 例、过矫15 例、欠矫8 例，正矫率为29.22%；C 组：正矫19 例、过矫10 例、欠矫1 例，正矫率为63.33%。C 组患者的正矫率显著高于其他两组（P＜0.05）。

2.3 美容效果观察

三组患者的眼睑弧度、眼睑高度对称性以及双重睑评分进行比较，C 组患者的眼睑弧度、眼睑高度对称性以及双重睑评分均显著高于其他两组，差异存在统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 三组患者的美容效果观察Table 2 Observation of cosmetic effect in three groups

2.4 手术指标比较

三组瞳孔反射距离无显著差异（P＜0.05），而C 组患者的睑裂高度明显高于另两组（P＜0.05）（表3）。

2.5 并发症比较

A 组：上睑内翻倒睫1 例、结膜脱垂2 例、暴露性角膜炎0 例，并发症发生率为10.00%；B 组：上睑内翻倒睫2 例、结膜脱垂1 例、暴露性角膜炎0 例，并发症发生率为10.00%；C 组：上睑内翻倒睫0 例、结膜脱垂1 例、暴露性角膜炎0 例，并发症发生率为3.33%。三组并发症发生率无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

先天性上睑下垂临床较为常见，其发病主要是由于提上睑肌发育不全或支配性神经功能障碍[7]，严重影响患者的生命质量。目前，上睑下垂主要依靠手术治疗，传统的上睑下垂手术矫正分为两大类[8]，包括对上睑肌的力量加强以及额肌的悬吊。上睑肌的力量加强主要为提上睑肌的折叠以及缩短迁徙手术，这类手术通过对上睑的生理性动力进行提升，进而达到治疗效果。但是该手术对上睑肌力水平极弱的患者效果并不理想[9]，术后往往矫正不足或矫正无效。额肌悬吊手术则可通过对上睑的悬吊作用从本质上克服上述手术的缺点[10]，但可能造成上睑肌闭合时间延长，术后美观性下降等问题[11]。联合筋膜鞘悬吊治疗在术后眼睑闭合程度及外观效果上具有较大的优势。

本研究结果显示，C 组患者的治疗有效率及正矫率均显著高于其他两组；同时，其美学指标亦显著优于其他两组。传统的提上睑肌缩短术只是对上睑提肌进行物理性缩短[12]，但对上提肌力量不足的患者治疗效果不佳[13]；额肌悬吊术则可能会产生治疗不良反应以及美学指标的下降[14]。手术指标分析结果显示，C 组患者的睑裂高度高于其他两组，也在一定程度上印证了联合筋膜鞘悬吊术的治疗效果及美学效果。费孝庆等[15]等采用联合筋膜鞘悬吊术治疗先天性重度上睑下垂，患者的总有效率显著提升，满意度较高，与本研究结果一致。不良反应分析结果显示，三组患者的不良反应无统计学差异，说明三种手术方式的安全性都较高。

综上所述，联合筋膜鞘悬吊治疗中重度上睑下垂，可有效提升睑裂高度，安全性高，治疗效果及美容效果显著。