左房单极射频消融术治疗房颤及左心房内径对疗效影响观察

付长江 郭立新 刘苏 李瑞冰 张娜

1.邢台市第三医院心脏外科，邢台 054000；2.河北医科大学第二医院，石家庄 050000

房颤有两大危害：心脏在房颤时，房室失去协调，心搏量会减少20% 以上；心房内的血流紊乱会提高血栓塞的形成概率，占脑卒中发病总数20%的心源性卒中就与此有关。所以，对合并房颤的心脏病患者有效治疗房颤非常重要。外科治疗房颤源自COX迷宫术，后出现改良的心内直视线性消融，到最近十余年微创外科治疗房颤，均报告有较高的窦性心律维持率。本文回顾2011年4月至2016年1月以来所有非风湿性心脏病合并房颤的24例行单极射频消融术的患者临床资料，随访其预后、转归情况。探讨外科治疗房颤的方法。

1 资料和方法

1.1 患者资料

2011年4月至2016年1月期间非风湿性心脏病合并房颤行单极射频消融术的患者24例，24例患者中男16例，女8例，年龄（52.91±12.36）岁。房颤类型分布情况：4例为阵发房颤，占比为16.6%；20例为持续性房颤，病史1个月到6年不等。左房内径＜55mm15例，＞55mm9例。17例为房间隔缺损合并不同程度的二尖瓣关闭不全，占比为70.8%；其中8例畸形矫正过程中同时给予二尖瓣修复并成型环植入；1例为房间隔缺损合并动脉导管未闭；1例为房间隔缺损合并冠心病；2例为冠心病合并二尖瓣关闭不全，3例为单纯冠心病。

1.2 治疗方法

所有病例均采用全身、体外循环，常规胸骨正中切口，经升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环，采用 Medtronic单极射频消融笔，输出功率（25±5）W，应用生理盐水冲洗（速度以静脉泵控制 3～5 mL/min），阻断升主动脉灌注心脏停搏液，心脏停跳后先行射频消融再行其它手术操作。

左心房消融线路：1）切开房间隔并悬吊，环绕左、右侧肺静脉口分别消融；2）左、右上肺静脉之间及左、右下肺静脉之间作消融连线，使之在左房后壁上形成长方形消融线；3）围绕左心耳作环状消融；左上肺静脉至左心耳根部作消融连线；4）左、右下肺静脉消融连线至二尖瓣后瓣环作消融线；5）十号线结扎左心耳。然后常规行搭桥、房间隔修补、二尖瓣成型等其他手术。术后放置右心室心外膜起搏导线，对于心率慢、应用异丙肾上腺素泵入效果不佳者开启临时起搏器。

1.3 观察指标分析

记录患者围术期情况，术后随访（45.87±18.94）月，记录患者转归。应用 SPSS 12.0 统计软件对数据进行分析，计量资料在验证其符合正态分布及方差齐性后，采用均数±标准差（±s）表示。计数资料以率或百分比表示。计数资料比较采用Fisher卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

24例患者无一例失访，术后无一例死亡，无一例起搏器植入。

转归情况：术后持续房颤15例，占比62.5%，阵发房颤3例，占比12.5%，持续窦性心律6例，占比25.0%，其中1例术后早期出现短暂房颤史，45个月随访仍为窦性心律；持窦性心律的病例中有2例心室率仍快于术前，并间断有心悸症状。术前为阵发房颤的2例出院转为持续房颤至今，1例维持窦性，2年后明确因再次阵发房颤入院，另1例因TIC发作再入院（不能除外房颤）。

将患者以左心房内径55mm为界分为两组（表1），对比两组术后房颤治愈的情况，两组间差异无统计学意义，不能说明左心房小对本组病例的房颤远期疗效的维持有积极作用。

表1 心房大小与房颤的转归（n）

3 讨论

局灶起源及多子波折返是房颤的主要维持机制，局灶起源学说认为左右心房内存在异常触发灶，触发异常电活动。这些触发点常位于肺静脉和（或）左心房内，而房颤的维持、持续有赖于左心房后壁的组织学结构改变和电学特性[1-3]。在此之前，与这个理论相关的研究提示：肺静脉内皮细胞和左心房心内膜层交界处为一种解剖学上的转变，两种内膜存在不同的电位（电学特性）可能是形成房颤的一种潜在机制[4-5]。其他的异常触发点可能存在于上腔静脉、Marshall 韧带附近和冠状静脉窦中。多子波折返理论认为房颤时心房内存在多个折返形成的子波，这些子波并不固定，而是相互间不停碰撞、湮灭、融合，新的子波不断形成[6]。

迷宫手术由 Cox 等于 1987 年根据多子波折返学说创建。通过对心房预定线路不断的切缝，使之瘢痕愈合后造成对异常信号传导的阻断来达到治疗房颤的目的。通过不断改进，迷宫 III 型手术治疗房颤 15 年的成功率仍可达 95% 以上[7]。但是由于手术操作复杂、技术困难及创伤大，未能得到广泛应用。临床逐步采用能量消融代替经典迷宫手术的切和缝开展手术，其中微波、激光和高能聚焦超声目前应用较少，射频越来越得到广泛的应用。国内孟旭团队报道[8]，行单纯心内膜消融房颤远期成功率在78.3%，并指出左房径线及房颤病史是射频消融手术远期疗效的影响因素，与Gaynor等人[9-10]的结果一致。考虑到肺静脉和左房后壁在房颤发生中具有重要作用[11]，许多术者采用单一左心房消融代替完整的迷宫手术，取得了良好的消融效果。2015 年最新一项荟萃分析回顾了既往 10 个研究共2225 例患者的数据，发现双房消融和单纯左房消融术后 30 天死亡率和远期死亡率无明显差异，单纯左房消融能降低起搏器植入风险；术后 1 年，双房消融治疗房颤的成功率高于单纯左房消融，但 1年以后双房消融的这种优势消失，两种消融方式的成功率无显著差异[12]。另外一项荟萃分析也得出相似结论，认为双房迷宫术和左房迷宫术消融的成功率无明显差异[13]。

本组采用单一左房内单极射频消融术，术后无一例死亡，无一例起搏器植入。所有病例无一例存在风湿等但术后远期窦性维持律仅为25%，远低于75%的平均率，左心房大小对于房颤射频消融术后远期的影响比较差异无统计学意义。分析各种原因后认为消融笔对心内膜的消融是比较确切的，但能否透壁，甚至外膜本身能否消融尚不能肯定；孟旭团队后期进行的房颤消融治疗中加用了心外膜的消融线，房颤的远期成功率提高至88.5%，亦说明单纯心内膜的消融不能完全达到消除房颤的目的。

近年，通过对心脏解剖及电生理结构的认识，发现心脏脂肪垫在房颤的发生过程中承载了重要的功能[14]。心脏脂肪垫的功能过去理解为缓冲或减少心脏受到的震动。近年来发现，其本身可能诱发房颤，脂肪细胞直接渗透到心房心肌，导致传导减慢或不一致。通过分泌脂肪因子，导致心房纤维化。通过分泌白介素 6（IL-6）、IL-8 和肿瘤坏死因子α 等促炎因子，从而诱发房颤。同时脂肪内部含有大量相互交织的心脏自主神经节及纤维,其发出神经纤维伸入心脏的外膜、中膜和内膜,支配心肌及传导系统,同时还围绕着冠脉分布在血管壁平滑肌,调节冠脉血流。这些神经丛就像一个集成中心，调节内、外自主神经之间的关系。与心房活动相关的4个神经丛主要位于临近肺静脉与心房交界部，分别位于右肺上静脉前、右下肺静脉下、左上肺静脉上中及左下肺静脉之下[15]。其与心内膜触发灶的解剖位置高度重合，有理由相信心内膜的异常触发灶与心脏神经自主功能失调高度相关，所以有学者提出肺静脉隔离+GP消融的观点。Scherlag等[16]报道60例房颤患者消融结果，发现肺静脉隔离附加自主神经消融，房颤成功率从71%增加到91%。

通过对房颤认识的不断加深，笔者认为单纯直视下左房心内膜射频消融虽然降低手术风险，但对于心房扩大，心肌重构、电重构、神经重构的结构性心脏病患者，单纯行线性消融达不到良好的疗效；在手术的设计上，可同时进行心内、心外膜的消融及脂肪及神经的重建，会有更好的结果。