经腹腔金属支架置入治疗重症急性胰腺炎胰腺及胰周坏死性感染一例报告

2019-12-26朱孔凡陶京李汉军荣誉平李蔚石乔

腹部外科 2019年6期

朱孔凡，陶京，李汉军，荣誉平，李蔚，石乔

(武汉大学人民医院胰腺外科，湖北武汉 430060)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰腺炎的急性炎症反应，大部分轻症急性胰腺炎(mid acute pancreatitis MAP)和中重度急性胰腺炎(moderately severe acute panreatitis，MSAP)为自限性疾病且预后良好，但有15%～20%的AP为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。病死率为36%～50%[1]，是临床诊治中的一大挑战。近几年随着其基础研究深入和临床实践发展，国内外学者对SAP的诊治提出了新的观点和技术改进。虽与过去30年相比SAP在救治的成功率上有很大的改善，但SAP的病死率依然较高，仍然是临床疑难问题。微创递进法(Step-Up)的序贯疗法在SAP的诊治过程中已被广大临床医生所共识[2]。我院救治1例SAP合并脓毒血症病人采用Step-Up的序贯疗法的同时，采用经腹腔入路实施经皮腹腔食管支架胰腺坏死组织清除术，预后良好，报告如下。

临床资料

病人：男性，68岁，主诉“腹痛、呕吐5 d”于2018年6月13日入院。2011年行冠状动脉支架术，糖尿病20余年(胰岛素早15 U，晚20 U各1次)，既往胆囊结石，否认其他病史。病人5 d前无明显诱因突发上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物,量少,伴胸闷，无腹泻、胸痛等不适。曾到当地县人民医院就诊，考虑为“急性胰腺炎”，给予抑酸，抑制胰液分泌，抗感染等对症支持治疗，后症状未见明显缓解，建议转我院就诊，急诊以“急性胰腺炎”收入我科，发病以来，精神差，睡眠差，食欲未进食，小便如常，大便未解，体力体重未见明显改变。入院体检：血压125/72 mmHg，呼吸22次/min，脉搏87次/min，体温37.2 ℃，神清，颈软，全身皮肤黏膜未见出血点、黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心率87次/min，律齐，未闻及病理性杂音及额外心音。腹膨隆，肠鸣音活跃，上腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。直肠指检：直肠空虚未见明显异常。2018年6月11日腹部CT提示:胰头增大，胰周筋膜，双侧肾周筋膜及腹膜增厚，胰周渗出明显，符合胰腺炎影像诊断。胸部CT示：肺部感染、双侧胸腔积液并膨胀不全。2018年6月13日我院急诊查血常规:白细胞计数10.79×109/L，中性粒细胞比率0.835，血红蛋白110.0 g/L；生化:白蛋白32.40 g/L，总胆红素27.73 μmol/L ，直接胆红素19.30 μmol/L，血清钙1.72 mmol/L，肌酸激酶 653.00 U/L，乳酸脱氢酶584.00 U/L。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分：8分。入院诊断：①重症急性胰腺炎；②双肺感染，肺气肿，肺组织膨胀不良，胸腔积液；③心包积液；④2型糖尿病；⑤冠心病，冠状动脉支架术后。

病人入院后给予建立有效的中心静脉输液通道，积极器官支持治疗，于入院第1天行肠内营养。入院第13天突发寒战、高热，伴呼吸困难，给予急查血培养示：耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)。降钙素原:39.53 μg/L。复查腹部CT示：胰腺及胰周坏死液体积聚合并感染，可见散在气泡症(图1)。遂急诊在局麻下行腹腔穿刺引流术，引流液为褐色坏死性液体(图2)，培养示：CRE。联合使用敏感抗生素后病人症状缓解，体温控制。入院第23天，病人再次出现脓毒血症，伴血压下降，血压：79/65 mmHg。给予适当的液体复苏后，经医院伦理委员会批准，家属及病人签署知情同意书后，在全麻下行经皮食管支架脓腔置入术，手术经过：病人平卧位，术区常规消毒铺巾，取上腹引流管周围横切口约3 cm，切开皮肤、皮下软组织，据CT提示：右上腹巨大脓肿，脓壁厚约1 cm，探及脓腔。打开脓腔，见脓液涌出，予以抽吸送检。置入10 cm食管支架(图3)，予以球囊扩张致直径2.0 cm，置入硬质肾镜。使用卵圆钳将坏死组织清除。彻底清除可视坏死性感染组织及脓液，留置引流管并固定，确认术野无活动性出血，清点器械辅料无误安返(图4、图5)。病人体温及症状得到控制。后经2次内镜下脓腔灌洗及2次坏死组织清除，入院第43天痊愈出院(图6)。

讨论

该病例系老年男性病人，急性起病，以“腹痛、呕吐”入院，既往存在心脑血管疾病病史，经体检：上腹部压痛及反跳痛明显，肠鸣音减弱。腹部CT提示:胰头增大，胰周筋膜、双侧肾周筋膜及腹膜增厚，胰周渗出明显，符合胰腺炎影像学诊断。胸部CT示：肺部感染、双侧胸腔积液并膨胀不全。遂可予以诊断。SAP合并胰周感染性坏死，病死率高，老年病人，免疫力低下，面对休克的打击，耐受性往往较年轻人差，休克早期可能仅有尿量偏少或神志的改变，往往生命体征平稳，甚至血白细胞计数、中性粒细胞分类轻度增高，而难以早期判断病人感染的严重程度[3]。易导致病人早期出现器官功能不全[4]。

SAP的诊治，Step-Up的序贯疗法已被大家所认可[5-6]。故当此类病人手术指征明确，应尽早行手术干预，不应被病人各种不利因素所限制，老年病人往往基础病多，术前应严格评估，经皮经腹腔食管支架植入，建立人工隧道，行坏死组织清除，安全可靠，可有效控制脓毒症症状[7]。在老年病人当中，脱管事件时常发生，往往在病情观察期间，应充分发挥肠内营养的作用，甚至可以选择多点置入食管支架，可使病人获益。早期处理至关重要，但往往难以得到规范的实施。腹腔穿刺引流是把“双刃剑”，早期将胰源性腹水引流出体外，可以促进负平衡的出现及肠道功能恢复，清除炎症介质[8]。本例病人入院第13天降钙素原39.53 μg/L；复查腹部CT示胰腺及胰周坏死液体积聚合并感染，见散在气泡症，予以引流坏死性液体细菌培养结果提示CRE。联合使用敏感抗生素病人症状缓解，体温控制。但病人一旦进入感染期，应严格把握指征，避免医源性坏死组织感染的出现。若病人存在安全路径，应尽可能地多点穿刺[9]。经腹膜后入路置入食管支架，已在国内外散在报道[10]，获得显著效果。该病人经腹腔入路，尚未见报道，目前未出现任何严重并发症(肠瘘、出血等)，脓毒症症状得到有效控制。与腹膜后入路相比，经腹支架容易出现滑脱、移位，甚至出现肠粘连、肠梗阻和出血风险增高[11-12]。与小切口微创引流相比，此方法能够有效保护窦道，作为指引，避免操作引起的脓毒症。该研究不足之处在于病例数过少，需要多次行内镜引导下的坏死组织清除[13]。若存在出血，往往难以控制，需要填塞或介入及内镜下止血，甚至需开腹止血[14]。该方法的优点在于创伤小，恢复快，对于多次操作时十分便利，甚至可以床边局麻下进行多次处理，无操作地点和麻醉限制，容易护理(外加造口袋)，病人未有明显不适感，值得推广。同时还需要大宗病例的支持[15]。