根治性膀胱切除-回肠膀胱术的腹腔镜与开放手术疗效比较

王晶，孔令全，董晓程，肖峻，刘骋

[1.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)西区，安徽省肿瘤医院泌尿肿瘤科，合肥 230031；2.中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)泌尿外科]

根治性膀胱切除(RC)-回肠膀胱术是高危膀胱癌的标准手术方式[1]。老龄是膀胱癌发病的高危因素之一[2]，而老年患者难以耐受较长的手术时间和较大的手术打击。开放式根治性膀胱切除术(ORC)虽疗效确切，但其切口较大，手术创伤大，术后恢复缓慢，老年患者RC术后并发症和病死率发生率均较高[3]。1992年Parra首次报道开展腹腔镜根治性膀胱切除术(LRC)，LRC具有创伤小、视野放大、止血确切、分离精细和术后恢复快速等优点，且预后与ORC类似，适合老年患者[4-5]。本文回顾性分析2000年3月至2018年12月行LRC或ORC-回肠膀胱术共76例患者的临床资料，比较两种术式的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2000年3月至2018年12月在中国科学技术大学附属第一医院行根治性膀胱切除-回肠膀胱术的76例患者病例资料，其中男67例，女9例；年龄(62.6±10.3)岁；76例患者中41例行LRC-回肠膀胱术，35例行ORC-回肠膀胱术；初发46例，复发30例；美国麻醉师协会ASA分级Ⅱ级36例，Ⅲ级40例。术后病理

1.2 纳入标准 ①术前病理确诊肌层浸润性膀胱癌，合并多发或复发的多灶性高级别的Ta、T1、Tis期膀胱癌；②术前评估无远处转移；③无严重合并症，可耐受手术。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者年龄、性别、体质指数、美国麻醉师协会(ASA)分级、手术史、合并症、初发/复发、术前血红蛋白及白蛋白的比较，差异无统计学意义。

2.2 围手术期情况 两组患者手术时间、估计出血量、输血率、输血量、术前术后血红蛋白及白蛋白差值、初次下床活动时间、肛门排气时间、进食时间、引流管拔除时间、术后住院时间、30 d及90 d再入院率的比较。LRC组估计出血量、输血率、输血量、术前术后血红蛋白及白蛋白差值较ORC组少，初次下床活动时间及进食时间较ORC组早(P<0.05)。见表1。

2.3 病理结果 两组患者术后病理分期分级、淋巴结转移情况差异无统计学意义。

2.4 并发症 LRC组中Clavien-II级以上的并发症共12例，ORC组19例，差异有统计学意义(χ2=4.890,P=0.027)。最常见的并发症是肠梗阻，LRC组6例，ORC组12例，差异有统计学意义(χ2=4.034,P=0.045)。

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统的常见恶性肿瘤，2019年美国预计新发膀胱癌位于男性恶性肿瘤第4位，死亡率在第8位[6]。2019年国家癌症中心发布的数据显示中国男性膀胱癌发病率在第7位[7]。目前针对高危膀胱癌的根治性膀胱切除手术包括：机器人辅助根治性膀胱切除(RARC)、LRC和传统的ORC。在欧美地区发达国家，RARC逐渐超越了LRC和ORC[8]，成为主要的手术方式，但在我国大部分地区尚未配备机器人手术系统，以LRC和ORC为主。

本研究发现，LRC组与ORC组手术时间相似，考虑与术者腹腔镜手术操作熟练程度相关。同时，本组患者ORC组盆腔手术史稍多于LRC组，可能导致手术时间的延长。本研究发现LRC组估计出血量低于ORC组，输血率明显低于ORC组，术中输血量明显低于ORC组。血红蛋白和白蛋白反映人体营养状态，与膀胱癌的预后密切相关[9-10]，较低的血红蛋白和白蛋白可导致患者术后延迟恢复。Yong等[11]发现RC患者术后血红蛋白和白蛋白下降显著，且与90 d病死率相关。本研究发现两组患者术后血红蛋白和白蛋白均明显下降，ORC组下降更为显著。即使ORC组的术中输血率和输血量均较高，但术后复查的血红蛋白值仍然较LRC组下降更为明显。术后早期下床活动和经口进食能促进患者的肠道功能恢复，提高患者康复的速度。Khan等[12]的一项RARC、LRC及ORC手术疗效的随机对照试验，发现ORC组较RARC组和LRC组虽手术时间较短[(293±66)min，(389±98)min,(301±51)min,P<0.001]，但进食时间明显推迟(P=0.03)。本研究发现LRC组术后下床活动较早，进食时间更早。LRC手术切口小，术后疼痛感低，患者更容易接受早期下床活动，且肠道暴露时间较ORC组短，腹膜破坏较少，降低了术后肠粘连的概率，有助于患者早期进食和肠道功能恢复。

表1 两组患者围手术期资料比较

本研究LRC组Clavien-Ⅱ级以上的并发症发生率明显低于ORC组(29.3% 比54.3%,P<0.05)，其中常见的并发症为肠梗阻，LRC组亦低于ORC组(14.6%比34.3%,P<0.05)。两组患者的术后病理资料相似，在肿瘤分期分级、淋巴结转移上差异无统计学意义。与有关研究[13-15]结论相似。

本研究为回顾性研究，在患者选择上可能存在偏倚，LRC患者需更好的心肺功能以承受二氧化碳气腹、头低脚高位等对心血管系统的影响。其次本研究例数偏少，并且患者的远期术后临床转归有待进一步观察。