Delphi 法构建用于社区护士继续教育的《老年人临床营养》课程的研究

杜 娟 蔡少莲 梁惠连 陈兴强 银 杏 黄结英

肇庆医学高等专科学校护理系，广东肇庆 526020

根据我国社会发展统计公报2015 年的数据显示［1］，60 岁及以上人口占全国总人口的16.1%。由于生理、代谢等原因老年人群易发生冠心病、癌症、脑卒中、2 型糖尿病和动脉粥样硬化等疾病［2-6］，这些疾病有部分源于营养的健康问题，而如能对此类疾病提前采取积极的预防措施，将对减轻或者延迟疾病的发展起到积极的作用［7-8］。据有关数据显示［9-10］，生活在城市社区里的60 岁以上老年人口中，营养不良发生率为20%；60 岁以上在医院住院的老年人口中，营养不良发生率为45%；60 岁以上在养老机构居住的老年人口中，营养不良发生率竟高达60%，由此可见60 岁以上的老年人营养不良现象仍然较为严重。

要改善老年人群的健康状况，营养方面的课题将成为老年医学研究的重要组成部分；协助老年人制订合理的营养膳食搭配也是促进老年人群健康提升的重要因素。我国社区护士是负责社区老年人群健康教育的重要群体，而目前还未有系统的培训课程适合社区护士及加强老年人群营养方面的健康教育知识的培训。Delphi 法确立适用于社区护士继续教育培训的《老年人临床营养》课程大纲。Delphi 法是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，从而对评价对象作出的一种定量与定性相结合的预测、评价方法［11］。Delphi 法研究成败的一个重要点就是遴选专家，专家应是有护理研究相关的经验［12］。它的主要特点是专业性强、匿名性、信息反馈性、统计推断性等［13］。因此，本研究旨在应用Delphi 法，即专家函询法，制订适合社区护士且针对老年人群营养方面的健康教育知识的培训课程内容，为老年人群营养方面的健康教育知识的培训课程提供相关参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2017 年10 月～2018 年1 月应用Delphi 法，选取广东省三级医院、社区医院、护理学院中在老年、营养、社区、教育有丰富经验的28 名专家。研究小组包括副教授1 名，讲师2 名，助理讲师2 名，主要负责主题的拟定，专家咨询表的编制，咨询专家的遴选，以及进行结果的整理、汇总及统计分析。

1.2 咨询专家的纳入标准

纳入标准：①涉及临床护理、护理管理、护理教育、老年护理、营养学领域之一且工作10 年以上；②本科及以上学历；③具有中级以上技术职称；④愿意参与本研究。

1.3 咨询问卷的设计

咨询问卷的内容主要有：①调查说明：简要说明本研究的背景、目的和意义；②专家的一般情况：医院级别或学校名称、所在科室或部门、行政职务、工作年限、技术职称等；专家对指标的熟悉程度；专家的自评判断依据。③社区护士《老年人临床营养》课程教学内容专家咨询表主要在前期调研以及文献研究的基础上拟定，包括文献及网络资源。内容分为老年膳食指南及应用、老年人生理特点与营养需求、老年人营养筛查和评估、按照营养成分计算法编制食谱、按照食物交换份法编制食谱、老年人常见慢性疾病与膳食指导、老年人四季的膳食指导等7 章，共33 个条目的内容；其中每一项内容都采用Likert 5 级评分法，按照不重要、不太重要、一般重要、较重要、非常重要依次赋值1～5 分。得分越高，说明该方面的知识对于护理人员越重要。在问卷最后设置开放性问题，专家可对问卷中未提及的内容作建议和补充。

1.4 调查方法

专家咨询表的发放采用电子邮件发放和现场坐谈回收两种方式，同时电话跟踪联系。第一轮函询请专家填写一般情况，对每一知识点在学生学习后需要达到的学习目标作出评判，填写对问题的熟悉程度和判断的依据，并邀请专家尽可能多地在修改意见栏中补充问卷条目或提出建议；在第一轮函询中一致率达80%以上的知识点，在第二次函询问卷中则该条目不再进行咨询，余下的条目和第一轮专家建议的新的条目组成第二轮函询问卷，观察其趋势是否稳定；根据第二轮函询结果确定第三轮函询问卷内容，专家意见最终趋于一致后结束咨询。

1.5 统计学方法

应用Epidata 3.0 软件进行录入，采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。专家一般情况的分析采用频数、百分比表示；专家积极系数采用咨询问卷的有效回收率、意见提出率表示［14］；专家的权威程度采用权威系数Cr 表示；专家的意见集中程度采用指标的重要性赋值均数、满分比表示。

2 结果

2.1 咨询专家的基本情况

本研究选择的是拥有护理教学、护理管理、临床护理工作经验的28 名专家，其中护理学教师5 名、护理管理者13 名、临床护士10 名；高级职称的专家19 名，中级职称专家9 名；最高学历为硕士18 名，本科10 名。

2.2 专家的积极性

本研究专家积极系数用问卷回收率和意见提出率表示。第一轮专家咨询，问卷回收28 份，回收率为100.0%，12 名提出意见，提出意见率为42.6%；第二轮专家咨询，问卷回收26 份，回收率为92.9%，6 名提出意见，提出意见率为23.1%；第三轮专家咨询，问卷回收25 份，回收率为89.3%，1 名提出意见，提出意见率为4.0%。

2.3 专家的权威程度

专家的权威程度［15］是由专家的权威系数来反映，而权威系数又为专家对问卷内容熟悉程度的系数和专家评定依据自评表的系数的算术均值，该数值越大表示专家权威度越高。本研究专家对问卷内容熟悉程度赋值如下：很熟悉（1 分）、熟悉（0.8 分）、一般（0.6 分）、不熟悉（0.4 分）、很不熟悉（0.2 分），专家评定依据自评表及其影响程度赋值，见表1；函询专家的权威系数，见表2。

表1 专家评定依据及其影响程度赋值表

表2 专家的权威程度情况

2.4 指标的筛选

本研究按照专家对指标的重要性评定及修改意见，第一轮专家咨询中，在一级指标“老年膳食指南及应用”部分增加了二级指标“老年人膳食指南的实践应用”、一级指标“老年人生理特点与营养需求”部分增加了二级指标“老年人营养应注意的问题”；第二轮专家咨询中，在一级指标“老年人常见慢性疾病与膳食指导”部分删除了二级指标“前列腺增生老年人的膳食指导”；第三轮专家咨询中，各指标变异系数均在0.1 左右，波动幅度较小，结果显示专家选择趋于稳定，结束咨询。见表3。

表3 第三轮专家咨询结果

3 讨论

3.1 被函询专家情况分析

Delphi 法中咨询专家的选择至关重要，一方面它是Delphi 法预测成败的关键点［16］；另一方面继续教育的课程设置在护理继续教育培训过程中起着重要的作用，课程设置的不合理在一定程度上导致了整体护理质量的提升较慢，制约护理专业的健康发展。因此本次遴选来自护理教学、护理管理、临床护理工作经验3 方面的专家，并且有超过10 年从事该护理实践经历，对老年护理相关知识熟悉，在老年护理领域具有一定的权威性。

3.2 被函询专家积极性高

专家的积极系数［17］是指专家对本研究关心、合作的程度，一般以专家咨询表的有效回收率和对每个问题的应答率表示。有研究表明，Delphi 法的问卷回收率超过70%可视作为一次良好的调查并进行统计分析。本研究对护理研究课程经过三轮专家的函询评价，第一轮回收率为100.0%、提出意见率为42.6%；第二轮回收率为92.9%、提出意见率为23.1%；第三轮回收率为89.3%、提出意见率为4.0%；三轮的回收率和提出意见率均较高说明专家对本研究重视并且参与度较高。

3.3 专家意见的权威程度

专家的权威程度由专家的熟悉程度系数和专家的评定系数两个因素决定，德尔菲法专家的权威系数≥0.70 视为可接受程度［18］。此次研究三轮专家咨询的权威系数分别为：第一轮为0.88、第二轮为0.89、第三轮为0.88，说明专家咨询的判断科学性大，权威程度高，研究结果具有科学性、可靠性。

3.4 本课程构建的内容分析

目前国内外已经拥有多种关于老年人营养状况的评估工具［19］；同时专家们在营养方面也对高血压、肥胖、冠心病等疾病采取了针对性的管理措施，取得了一定的效果［20-22］；国内外专家还进一步对高血压、糖尿病、冠心病等疾病的管理形成了指南［23-25］。运用德尔菲法时：专家意见集中程度由专家对指标的重要性赋值均数和满分比表示，满分比越大，说明该指标越重要。而在此次经过三轮专家咨询，有11 项指标的满分比≥80%，说明专家组对各级指标的评分趋向集中。满分比≥80%的指标分别为：①老年人膳食指南的科学证据；②老年人膳食指南的实践应用；③营养筛查工具；④营养评估的内容和方法；⑤主食、副食品种和数量的确定；⑥确定纯能量食物的量；⑦食谱的评价与调整；⑧高血压老年人的膳食指导；⑨慢性便秘老年人的膳食指导；⑩肥胖老年人的膳食指导。由此可见此次研究的《老年人临床营养》课程不仅根据老年人群疾病的特点；同时结合疾病指南中营养的要点，具有实用性和科学性，可作为社区护士继续教育培训的教学参考。