温肾通络汤对慢性肾脏病3、4期患者肾功能、氧化应激、血管新生及免疫指标的影响

郑洪，马毓华，王朝俊，陈雪

(昆山市中医医院肾病内科，昆山 215300)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是一组肾单位进行性减少、肾功能进行性下降及与之相关的代谢紊乱综合征，临床以纠正贫血、控制血压、调节血脂、调节钙磷代谢、纠正电解质紊乱等治疗为主[1]。由于CKD早期临床表现隐匿，多数患者在确诊时已至第3、4期，出现严重的并发症，甚至需要接受肾脏替代治疗，预后较差[2]。

中医学理论将CKD归纳于“水肿”、“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“肾劳”等范畴，为本虚标实之证，以脾肾阳虚为本，湿浊、瘀血为标。肾气亏虚可影响脾胃之运化功能，气虚、阳虚、湿浊、瘀血互为因果，共同促进CKD病变加重。治则以温肾助阳、化瘀通络为法[3]。本研究探讨了温肾通络汤对CKD 3、4期患者肾功能、氧化应激指标、血管新生及免疫功能的影响，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2018年6月期间在昆山市中医医院接受诊治的CKD患者98例为研究对象。纳入标准：(1)60岁≤年龄≤79岁；(2)CKD分期3～4期。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)食管静脉曲张出血；(3)凝血功能疾病；(4)肝肾功能疾病；(5)介入手术禁忌证。采用随机数字表法分为2组：研究组和对照组，每组49例。本研究方案获得本院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意(审批号KZY2016-07)。

CKD诊断参考《诊断学》[4]中的诊断标准；脾肾气虚证型诊断参考《中医内科常见病诊疗指南2008年版》[5]。

1.2 方法

2组患者均给予西医基础治疗，合理控制饮食，以低盐、优质蛋白食物为主，限制钾、磷摄入，降压、调脂、控制血糖、纠正肾性贫血、维持水电解质和酸碱平衡、控制感染。

研究组在西医治疗基础上同时服用温肾通络汤治疗，1剂/d，加水煎煮2次，取药液300 ml，分早晚2次温服，连续治疗8周。温肾通络汤基本方：黄芪30 g、党参15 g、山药15 g、白术15 g、菟丝子15 g、玄参15 g、山茱萸10 g、丹参15 g、当归15 g、肉桂6 g、甘草6 g。湿浊较甚者加茯苓、薏苡仁等；血瘀较甚者加三七、红花等；夹湿热者加车前草、萹蓄等。

1.3 观察指标

收集患者一般资料，并分别于治疗前和治疗8周后抽取患者空腹静脉血，对比2组患者治疗前后的肾功能[尿素氮(urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿酸(uric acid，UA)、血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)]、中医症候积分(主要观察患者的畏寒肢冷、腰膝冷痛、大便溏泻、脘腹胀满、夜尿频多、面色晦暗、食少纳呆，每个项目根据病情评分为0、2、4、6分，评分越高患者病情越重)、氧化应激指标[丙二醛(malondialdehyde，MDA)和超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)]、血管新生指标[血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和内皮抑素(endostatin，ES)]、外周血T淋巴细胞水平(包括T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者一般资料间差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 2组患者治疗前后肾功能指标比较

与治疗前相比，2组患者治疗后的BUN、SCr、UA及Cys-C水平均显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，治疗后研究组患者的BUN、SCr、UA及Cys-C水平均显著降低(P<0.05；表2)。

2.3 2组患者治疗前后氧化应激和血管新生指标的比较

与治疗前相比，2组患者的MDA、VEGF、ES水平均显著降低，而SOD水平显著增高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，治疗后研究组患者的VEGF、ES水平显著降低，而SOD水平显著增高，差异均具有统计学意义(P<0.05；表3)。

2.4 2组患者治疗前后T淋巴细胞亚群指标比较

与治疗前相比，2组患者治疗后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均显著增加，而CD8+水平显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，研究组患者治疗后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均显著增加(P<0.05)，而CD8+水平降低，但差异无统计学意义(P<0.05；表4)。

2.5 2组患者的中医症候评分比较

治疗前，研究组和对照组患者的中医症候评分差异无统计学意义[(31.6±4.8)和(30.8±5.1)分，P>0.05]；治疗后，研究组患者的中医症候评分显著低于对照组[(8.5±2.7)和(11.0±3.0)分，P<0.05]。

表1 2组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=49)

CKD: chronic kidney disease.

表2 2组患者治疗前后肾功能指标比较Table 2 Comparison of renal function indicators before and after treatment between two groups (n=49,

BUN: urea nitrogen; SCr: serum creatinine; UA: uric acid; Cys-C: cystatin C. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表3 2组患者治疗前后MDA、SOD、VEGF、ES水平比较Table 3 Comparison of MDA, SOD, VEGF and ES levels before and after treatment between two groups (n=49,

MDA: malondialdehyde; SOD: superoxide dismutase; VEGF: vascular endothelial growth factor; ES: endostatin. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

表4 2组患者治疗前后T淋巴细胞亚群指标比较Table 4 Comparison of T lymphocyte subsets before and after treatment between two groups (n=49,

Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

3 讨 论

CKD临床表现为肢体浮肿、蛋白尿、乏力等症状，其病因比较复杂，慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等均是其常见病因。CKD一旦发病，病情呈进行性发展，但由于多数患者早期症状不典型，一旦确诊，往往已至中晚期，最终进展为尿毒症而需要接受长期肾脏替代治疗[6]。现有的治疗方法只能延缓CKD病程进展，不能逆转，其发病率、致残率和死亡率均很高，给社会医疗资源造成沉重的负担[7]。

中医学理论认为，肾为先天之本，主气化，脾为后天之本，主运化水湿。CKD患者脾肾阳虚，加之外邪侵袭、饮食不节、过度劳累等因素的影响，导致阳不化阴，水湿、痰浊、瘀血内生而成标实之证，病势缠绵难愈。治则以温肾助阳、化瘀通络为法[8]。本研究自拟的温肾通络汤方用黄芪、党参共为君药，功擅补中益气、益卫固表，现代药理学研究认为二者可改善机体免疫功能，对抗肾小球硬化过程；以山药、白术为臣药，可滋补强壮、健脾益气，共助君药发挥补中益气之功效；佐以菟丝子补益肝肾、益精止泄，玄参清热凉血、滋阴降火，山茱萸益肾固精、滋补健胃。现代药理学研究认为，补肾类中药可延缓肾间质纤维化、阻止肾小管上皮细胞分化，减少胶原合成和沉积，保护残留肾功能。丹参活血化瘀、养血安神；当归活血化瘀、养血和营；肉桂温中补肾、引火归原。甘草兼为使药、调和全方。湿浊较甚者加茯苓、薏苡仁等以利水渗湿；血瘀较甚者加三七、红花等以活血化瘀；夹湿热者加车前草、萹蓄等以清热利湿。诸药合用，共奏温肾助阳、化瘀通络之功效[9]。

本研究结果显示，服用温肾通络汤的患者治疗后的中医症候评分显著低于西医常规治疗者。这一结果提示，温肾通络汤可有效减轻CKD 3、4期患者畏寒肢冷、腰膝冷痛、大便溏泻、脘腹胀满、夜尿频多、面色晦暗、食少纳呆等症状，减轻患者痛苦。原因可能为温肾通络汤中的黄芪、菟丝子可延缓肾间质纤维化、阻止肾小管上皮细胞分化，减少胶原合成；党参、山茱萸可增强机体免疫功能、抗氧化、改善脂肪代谢[10]。本研究的实验室检查结果发现，服用温肾通络汤患者的BUN、SCr、UA及Cys-C水平均显著低于对照组，提示温肾通络汤可更好地控制CKD 3、4期患者的病情进展，减轻肾功能损伤。原因可能为温肾通络汤中的山药多糖可抑制肾小球系膜细胞增殖、抗肾小球硬化；茯苓多糖可改善肾脏循环血容量，减轻肾小管间质缺氧状态[11]。

CKD的发生机制比较复杂，已有的研究认为其发生与细胞免疫应答下降、新生血管形成异常、氧化应激反应等密切相关[12]。CKD患者的肾脏组织处于缺血缺氧状态，可产生过多的活性氧簇，从而破坏机体正常的氧化还原动态平衡。MDA是机体脂质过氧化反应的副产物，其血清水平反映机体氧化应激程度。SOD是人体的抗氧化酶，可清除氧自由基，在机体发生氧化应激反应后，SOD大量消耗导致活性下降[13]。VEGF是一种多功能细胞因子，可促进血管新生，还可增加血管通透性，从而引起组织损伤；ES能抑制内皮细胞增生和蛋白迁移，加重肾组织缺血性损伤[14]。本研究结果显示，研究组患者治疗后的MDA、VEGF、ES水平显著低于对照组，而SOD水平显著高于对照组，提示温肾通络汤可更好地减轻CKD 3、4期患者机体氧化应激反应程度，有利于血管新生，进而改善肾功能损伤程度。

研究显示[15]，CKD 3期患者的机体免疫功能处于紊乱状态，CD3+、CD4+T淋巴细胞亚群比例下降，而CD8+淋巴细胞亚群比例升高，最终导致CD4+/CD8+水平下降。本研究结果表明，研究组患者治疗后的CD8+水平显著低于对照组，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于对照组，提示温肾通络汤可更好地调节CKD 3、4期患者机体的免疫功能，提高自身抗病能力。

综上所述，温肾通络汤能有效改善CKD 3、4期患者的肾功能、氧化应激指标、血管新生及免疫功能水平。