老年胸膜孤立性纤维瘤2例并文献复习

张励，王希明，胡雪君，王晓楠

(中国医科大学附属第一医院老年医学科，沈阳 110001)

孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor,SFT)是一类生长缓慢且较少见的梭形细胞肿瘤,在胸膜源性肿瘤中比例<5%[1]，可发生于身体各部位，多见于胸膜和腹膜。胸膜SFT(solitary fibrous tumor of pleura，SFTP)是来源于胸膜的SFT，占SFT的90%[2]。SFTP可发生于各年龄段，多见于50～70岁中老年人，无性别差异。早期无特异性临床表现，因此误诊率较高。本文报道了我院2例临床表现、肺部影像及病理不同的老年SFTP病例，以探讨老年SFTP患者的诊疗及预后，为疾病的早期诊治提供帮助。

图1 胸部CT显示孤立性纤维瘤(病例1)Figure 1 Solitary fibroma on chest computed tomography (case 1) A: pulmonary window; B: mediastinal window; C: contrast-enhanced chest computed tomography(mediastinal window).

1 临床资料

病例1，患者，男性，67岁，因“发现肺部阴影6个月伴胸闷1个月余”入院。患者6个月前体检时发现肺部阴影，无胸痛等不适症状，未诊治。1个月前无明显诱因晨起时出现胸闷、气短，不伴咳嗽、咳痰及发热等症状。近期体质量无增减，既往体健。入院查体：体温36.5℃，血压112/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率70次/min，肺部听诊呼吸音清,未闻及干湿啰音，余查体未见异常。入院后检查：癌胚抗原(carcino embryonic antigen，CEA)5.71 ng/ml(正常<4.3 ng/ml)，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、糖类抗原15-3(carbohy-drate antigen 15-3，CA15-3)、CA12-5、CA19-9、神经元特异性稀醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、鳞状上皮细胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCC)、细胞角蛋白19片段抗原21-1(cytokeratin 19 fragment 21-1,CYFRA21-1)以及血常规、肝肾功能和血气分析未见异常。肺通气和小气道功能正常。心电图及肝胆脾超声未见明显异常。

肺部CT平扫+增强：右肺中叶胸膜下可见团块影，呈分叶状,大小约3.2 cm×2.9 cm,CT值约25 HU,增强扫描可见不均匀强化,CT值约14～140 HU,边缘光滑(图1)。为明确诊断，进一步行经皮穿刺肺活检，病理镜下见梭形细胞增生，肺泡正常结构消失(图2A)。免疫组化：细胞角蛋白(cyto-keratin，CK)阳性、波形蛋白(vimentin)阳性、白细胞分化抗原34(leukocyte differentiation antigen 34，CD34)阳性、信号转导子和转录激活子(signal transducer and activator of transcription 6，STAT6)阳性、钙结合蛋白(calcium binding protein,CR)弱阳性、CK5/6阴性、淋巴管内皮标志物D2-40阴性、甲状腺转录因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)阴性、分裂蛋白1转导蛋白样增强子(transducer-like enhancer of split-1,TLE-1)散在阳性、P63阴性、平滑肌肌动蛋白(smooth-muscle actin，SMA)阴性、中枢神经特异性蛋白S-100阴性、肌间线蛋白(desmin)阴性、抗原 KI-67 2～3%阳性、细胞膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)阴性(图2B,图2C)。

图2 免疫组化结果(病例1)Figure 2 Results of immunohistochemitry (case 1) A: spindle cells proliferate and normal structure of the alveoli disappears (HE ×100); B: CD34 positive cells (DAB ×100); C: vimentin positive cells (DAB ×100).

病理诊断：结合免疫组化结果明确诊断为SFT。患者于胸外科行根治切除术。术后病理诊断：胸膜来源有蒂肿物，符合SFT。术后随访1年未复发，目前仍在随访中。

病例2，患者，男性，70岁，因“间断突发意识不清8个月，间断性胸闷、气短、胸痛1周”入院。患者8个月前晨起突发头晕，随即出现意识不清，不伴抽搐，服用蜂蜜水2～3 min后好转，后上述症状反复出现2次，均晨起发病，服用糖水后缓解。7个月前患者于门诊测空腹血糖2.3 mmol/L，餐后2 h血糖8 mmol/L，诊断为“低血糖症”，建议入院治疗，患者拒绝入院。自行家中监测血糖，空腹血糖1.8～2.8 mmol/L，餐后血糖4～6 mmol/L，自诉血糖<2.0 mmol/L时头晕、眼花，舌头麻木，进食后缓解。1周前出现间断性胸闷、气短、胸痛，偶有乏力，无咳嗽、咳痰和呼吸困难而入院。入院查体:体温36.4℃，血压115/62 mmHg，心率68次/min，杵状指，浅表未触及淋巴结，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，左肺呼吸运动减弱，左肺叩诊实音，未闻及呼吸音，右肺叩诊清音。腹平软未触及腹部包块，双下肢无水肿。既往体健，否认高血压、冠心病病史。入院后检查：钾离子3.25 mmol/L,葡萄糖耐量试验：0、30、60、120、180、240 min时测定血糖分别为1.37、10.7、13.2、10.12、3.53、1.62 mmol/L。高密度脂蛋白胆固醇0.76 mmol/L。CA12-5 103.7 U/ml。血气分析: pH 7.391，动脉氧分压73.7 mmHg，动脉二氧化碳分压42.6 mmHg。血常规、肝肾功能、CEA、AFP、CA15-3、CA19-9、血清泌乳素、促性腺激素、糖化血红蛋白、甲功、糖尿病抗体、风湿3项、风湿抗体系列、血清B型脑钠肽、C反应蛋白、便常规等均未见明显异常。

肺部CT平扫 + 增强：左侧胸腔占位病变，胸膜来源恶性病变？左肺受压膨胀不全，左侧胸腔积液,双肺陈旧病变，局限性肺气肿,右肺间质性改变,纵隔淋巴结略增大(图3)。全腹增强CT、全身骨显像、颅脑MR平扫未见可疑转移病灶。为明确诊断，进一步行经皮穿刺肺活检，病理镜下见少量短梭形细胞增生(图4A)。免疫组化(图4B～图4D)：CK阴性、vimentin阳性、CD34阳性、B细胞淋巴瘤-2(B-cell lymphoma-2, Bcl-2)阳性、CD99阳性、SMA阴性、β-连环素(β-catenin)阳性、Ki-67约2%阳性、STAT6阳性。

图3 胸部CT显示孤立性纤维瘤(病例2)Figure 3 Solitary fibroma on chest computed tomography (case 2) A: sagittal ; B: left hemithorax; C: mediastinal window; D: contrast- enhanced chest computed tomography(mediastinal window).

病理诊断：结合免疫组化结果明确诊断为SFT。给予纠正低血糖、离子紊乱、吸氧等治疗，考虑难治性低血糖可能为SFT肺外表现，建议于胸外科手术治疗，但患者胸腔内肿瘤巨大且伴随纵膈向右侧偏移，存在一定手术风险，患者及家属不同意手术，坚持出院。出院1个月后患者于门诊复查肺部CT，肺内肿物未见明显进展。

2 讨 论

SFT是一种罕见间质组织瘤，目前认为由纤维母细胞样细胞构成，多发生于胸膜[3，4]。起病隐匿且进展缓慢，临床表现无特异性，仅部分患者表现咳嗽、呼吸困难或胸痛等症状，少数亦可伴肺外症状，如肺性肥大性骨关节病或低血糖[6]，研究表明合并难治性低血糖与肿瘤细胞释放胰岛素样生长因子Ⅱ有关[1]，而大部分患者无临床症状，常于体检时发现。本文病例2患者除有胸闷、气短、胸痛外，还合并杵状指及低血糖肺外表现，而病例1患者仅有胸闷症状。

图4 免疫组化结果(病例2)Figure 4 Results of immunohistochemitry (case 2)

A: small, round and spindle cells proliferate (HE ×100) ; B: CD34 positive cells (DAB ×100); C: vimentin positive cells (DAB ×100);D: CD99 positive cells (DAB ×100).

SFT多为良性，10%～20%为恶性或潜在恶性[5]，肺部CT表现多为单一、边界清楚、密度均匀或不均匀肿块，一般SFT肿块较小时(<5 cm)密度较均匀，而肿块巨大者密度欠佳，部分病灶内可见钙化、囊变、坏死，或周围骨质受侵，其少数无论良、恶性，可合并胸腔积液，CT增强扫描多为不均匀进行性强化，该方式与其病理结构相一致[7]。根据病灶内情况及与外周组织关系可做初步定位、定性，胸腔内SFT较大时，不易定位，起源胸膜的肿瘤则表现为有蒂，与胸膜相连，基宽，或胸腔内铸型生长[7,8]。

确诊本病主要根据病理及免疫组织化学结果。SFT的显微镜下病理表现为形态较一致的梭形细胞，呈不规则状、束状或席纹状排列，由纤维母细胞和胶原按不同比例组成，细胞密集区和细胞稀少区交替分布部分区域血管丰富，可见血管外皮瘤样结构[3,9]。免疫组化提示CD34、CD99表达阳性，部分患者BCL-2、EMA、SMA表达阳性[10]。病例1 CD34(+)、EMA(-)、SMA(-)。病例2 CD34(+)、CD99(+)、Bcl-2(+)、SMA(-)。

本病需与胸部常见病变如胸膜间皮瘤、肺癌、神经源性肿瘤等鉴别。胸膜间皮瘤多有石棉粉尘接触史，影像学表现为胸膜弥漫性增厚，或结节性增厚，多伴胸痛和胸腔积液；周围型肺癌可有咳嗽、咯血、呼吸困难等临床表现，CT征象为肿瘤分叶、棘状凸起及毛刺，伴纵隔、肺门淋巴结或远处转移，胸腔积液可见；神经源性肿瘤多位于后纵隔脊柱旁，肋骨受压变形可见骨质破坏，增强后可呈轻微不均匀[4,7]。

SFTP较罕见，大部分为良性，肿块较大时密度不均匀，边界不清，常合并胸腔积液，且CT表现为强化不均匀，易误诊。最佳治疗方式为外科根治性切除。对于单发巨大肿瘤，即使有蒂或伴粘连，因术中可解离，因此也应争取手术切除[9]。研究表明胸部SFT术后10年生存率达97.5%[1]。因此老年患者明确SFTP诊断后，有手术指征建议尽早手术治疗。若不积极干预，随着年龄增长可出现肺外症状，生存质量降低，且瘤体进展使得手术风险增高，预后不良。

总之，SFTP临床易漏诊及误诊。结合文献及本文病例，临床如遇到胸部肿瘤伴难治性低血糖患者，应考虑到SFTP可能，争取早诊断、早治疗，使患者获益更大。