腹腔镜下微波消融治疗肝癌的疗效及并发症分析

王卫兵, 卢朝德, 毛 毳

(江苏省南通市第三人民医院 普外科, 江苏 南通, 226000)

原发性肝癌的特点是发现晚、恶性程度高、病情进展迅速[1]。与传统治疗手段比较，微波消融治疗具有定位准确、安全有效、创伤小、恢复快等优势，已成为目前治疗肝癌的重要手段[2]。本院将腹腔镜与微波消融技术相结合，取得良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

选取2014年1月—2018年12月在本院普外科行腹腔镜下微波消融治疗的35例患者作为研究对象，其中男27例，女8例，年龄44～78岁，平均(57.0±2.3)岁，术前均诊断为原发性肝癌。

术前完善血常规、肝肾功能、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、异常凝血酶原测定等实验室检查，同时进行腹部增强CT、腹部MRI(普美显造影剂)、B超等影像学检查，目的主要是明确诊断，了解病灶所在位置、数量，判定是否具有手术指征，评估手术风险。同时提交多学科诊疗模式(MDT)讨论结果，确定具体手术方式。术前准备好腔镜器械、微波消融仪器及术中B超仪器。

手术治疗方法: 患者全身麻醉后采取仰卧位。结合术前影像学资料，分别选取脐下10 mm、右上腹肋缘下5 mm、剑突下10 mm穿刺孔。脐下为观察孔，剑突下放置超声刀，肋缘下放置分离钳。以超声刀适当游离肝周韧带及粘连处，充分暴露病灶区域。常规再次行术中B超检查(部分行超声造影)，进一步评估病灶位置及所剩肝脏体积。确定病灶可行微波消融治疗后，经超声引导，经皮将14G微波消融针插入病灶。每个部位每次治疗量50～60 W, 冷循环时间为3～5 min。根据肿瘤大小及部位进行个性化治疗。治疗期间，根据肿瘤回声变强的范围和程度从远到近边治疗、边退针。继续经术中B超观察，确认瘤体全部有强回声覆盖即可退出消融针。在消融针退出肿瘤及肝脏过程中，先关停冷却水10～15 s, 然后再将仪器电源关闭，拔出消融针，目的是凝结针道，防止针道出血及针道种植。

影像学检查结果是一个重要的参考指标，影像学检查显示消融区域为低密度且在动脉期无强化者，为完全消融(CA)。有局部增强者，为局部残余(IA)。患者随访期间影像学检查提示原肿瘤内部或者周边有强化，考虑为肿瘤复发。对发生在肝脏其他部位的肿瘤，为新发病灶。出现肝外转移灶，则为远处转移[3]。

2 结 果

2.1 微波消融术后影像学检查显示肿瘤清除水平

本组35例患者于术后第1个月常规随访，行腹部增强CT检查或腹部MRI(普美显造影剂)检查。影像学检查结果显示, 35例患者49枚病灶的CA率为95.9%(47/49), IA率为4.1%(2/49)。对于IA者，安排1周内进行补充治疗，术式采用B超引导下经皮微波消融术(PNWA)。

2.2 术后1个月内肝功能指标变化结果

术后复查肝功能，术后1 d时35例患者的转氨酶指标水平不同程度升高，经护肝治疗后，患者的转氨酶水平进行性下降，逐渐恢复至正常水平，不同时点的转氨酶水平比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

指标n术后1 d术后3 d术后6 d术后1个月谷丙转氨酶35150.2±13.580.1±10.5∗65.3±11.4∗#45.1±9.8∗#△谷草转氨酶35160.8±10.390.5±11.1∗78.7±11.5∗#55.9±10.2∗#△

与术后1 d比较, *P<0.05; 与术后3 d比较, #P<0.05; 与术后6 d比较, △P<0.05。

2.3 术后1周AFP及异常凝血酶原变化结果

35例患者术后1周AFP复查结果显示: 术前8例AFP≥400 μg/L的患者中, 3例(37.5%)患者AFP数值降至正常(<20 μg/L), 3例(37.5%)患者AFP数值降为20～<400 μg/L, 2例(25%)患者仍AFP≥400 μg/L, 但水平较术前下降; 术前AFP为20～<400 μg/L的17例患者中, 7例(41.2%)患者数值降至正常(<20 μg/L), 10例(58.8%)患者AFP仍为20～<400 μg/L, 但水平较术前下降。术前异常凝血酶原≥20 μg/L的31例患者中，术后1周复查，有14例(45.2%)降至正常(<20 μg/L), 另外17例(54.8%)患者虽然异常凝血酶原水平仍然≥20 μg/L, 但水平均较术前下降。

2.4 复发与生存情况

35例患者均完成至少1年的随访，半年、1年、2年肿瘤局部复发率分别为0%、2.8%(1/35)、5.7%(2/35); 肝内出现新发病灶4例; 远处转移1例(为肺转移)。对于局部复发、肝内新发病灶患者均再次行PNWA, 术后均完全消融。1例发生肺转移的患者行胸腔镜下转移病灶切除术。本组患者半年、1年、2年的总生存率分别为100.0%、100.0%、94.3%。

2.5 并发症

35例患者均行腹腔镜下肝癌微波消融治疗，术后穿刺部位有不同程度的疼痛不适，经对症治疗后缓解。术后有29例患者出现低热，最高体温38.5 ℃, 予物理降温或口服新癀片后体温逐渐下降。1例患者出现反应性胸腔积液; 2例患者出现膈下包裹性积液。术后复查肝功能, 35例患者转氨酶水平均有不同程度升高，经护肝治疗后，转氨酶进行性下降，逐渐恢复至正常水平。本组患者均未出现肝衰竭、胆汁渗漏、消化道穿孔等与治疗相关的严重并发症。

3 讨 论

原发性肝癌临床上较多患者在就医时就已错过了最佳手术治疗时机[4]。能接受手术治疗者仅占原发性肝癌患者的10%～15%[5-6], 因此寻找一种安全有效的手段来治疗失去手术切除指征的原发性肝癌患者显得尤为重要。1994年日本学者[7]首次报道应用微波凝固法治疗了18例肝癌患者，结果显示, 17例患者无局部复发，无严重并发症发生。随着微波消融技术的不断发展，其临床应用也越来越广泛，特别是治疗小肝癌的疗效得到国内多个肝癌诊疗中心的肯定[8]。研究[9-10]认为，微波消融对于直径小于5.0 cm的小肝癌疗效确切，可完全灭活肿瘤组织，取得与手术相同的效果。本研究中，患者随访期间仅有1例发生肺转移，其余患者均未发现远处转移，疗效确切。

微波消融治疗肝癌的作用原理基于微波的热效应及肝脏肿瘤组织对热量的敏感反应[11]。将微波辐射电极插入肝肿瘤组织内，辐射微波，高频交变的微波使肝组织内的离子和极性分子高速旋转、相互碰撞，在短时间内产生65～100 ℃的局部高温; 因肝肿瘤组织内血管丰富，含水量高，对热的调节能力差，所以当温度达到60～100 ℃时肿瘤组织可即刻产生蛋白质凝固、变性、坏死，肿瘤细胞坏死后导致周围血管发生栓塞，从而抑制肿瘤的扩散及转移[12]。微波辐射对癌结节凝固范围控制好，对于相邻正常肝组织影响小，所以严重并发症罕见，且对肝功能影响轻微[13]。既往临床多采用B超或者CT引导下的经皮肝穿刺微波消融技术(PMCT)。PMCT对于原发性肝癌具有良好的局部控制率，能够延长患者生存期，提高患者的生活质量，同时具有创伤小、并发症少、副作用低等优点。