股骨近端防旋髓内钉联合中药治疗老年股骨转子间骨折的效果

裴介成, 庞敬涛, 冯德利

(江苏省建湖县中医院, 江苏 盐城, 224700)

老年髋部骨折是临床上较为常见的骨折，多发于髋臼骨折、股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，约占成人骨折的7.01%[1], 股骨粗隆间骨折又称为股骨转子间骨折，是指股骨颈基底部到小粗隆水平以上部分骨折。目前，治疗股骨转子间骨折主要有保守治疗和手术治疗两种方式[2]。手术治疗老年股骨转子间骨折，可获得较好的内固定效果，能早期进行功能锻炼，有利于预防并发症，降低致残率和致死率。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)在临床上取得较好的效果，但仍有髋关节活动部分受限、髋部疼痛、骨折延迟愈合、二次骨折等并发症发生[3]。为进一步探讨PFNA联合中药治疗的疗效，本研究采用随机对照试验比较PFNA联合中药治疗与PFNA治疗的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年1月江苏省建湖县人民医院骨科确诊为股骨转子间骨折的患者96例，入选标准: ① 年龄≥55周岁; ② X线平片诊断为股骨转子间骨折，无先天性髋关节病; ③ 无其他部位骨折; ④ 术前化验凝血功能正常; ⑤ 能够耐受麻醉和手术者。采用AO标准判定分型[4]。按就诊顺序进行随机分组，每组48例。采用PFNA联合中药治疗的患者设为联合组，采用PFNA治疗设为对照组。所有患者入组前均签署知情同意。2组患者年龄、性别、骨折AO分型、是否合并内科疾病(高血压、糖尿病及冠心病等)比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方法

入院后完善常规术前检查，所有患者均按照体质量、肢体缩短和骨折移位情况行胫骨结节牵引，拍摄双侧股骨近端X线平片。常规监控患者血压及血糖情况，术前预防血栓性疾病。

麻醉方法采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。嘱咐患者仰卧于骨科牵引床上，身体向健侧倾斜20 °, 将患侧垫高，双下肢牵引固定。在C形臂X线机透视下牵引复位骨折后，在股骨大转子顶点近端约5 cm处做长度约为3 cm的纵形切口，缓慢插入导针。在X线正、侧位透视下确认导针均已位于股骨中心，之后使用空心钻沿导针将孔扩大，插入准备好的髓内钉。组装瞄准臂，然后插入螺旋刀片引导针，待行X线光正、侧位透视下确认引导针位置后，准确置入螺旋刀片。通过瞄准器进行位置确定，拧入远端锁定螺丝，安装主钉尾帽。冲洗手术区域，关闭缝合切口。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素及抗凝药治疗，术后第2天指导患者行主动股四头肌收缩及踝关节屈伸功能锻炼。术后第3天开始髋、膝关节主动屈伸功能锻炼。联合组术后第2天开始中药治疗，术后1～2周的方药组成: 当归15 g、黄芪15 g、生地黄10 g、黄芩10 g、牡丹皮10 g、乳香10 g、没药10 g、泽泻10 g、玄参10 g、赤芍10 g、茯苓皮10 g、红花10 g、桃仁10 g、制大黄9 g、生甘草6 g。术后3～4周的方药组成: 骨碎补15 g、续断15 g、枸杞10 g、当归12 g、熟地黄15 g、炙甘草6 g。2组患者均为每日1剂，水煎服分早晚各1次。

1.4 评价指标

比较2组患者术后患肢肿胀消退及骨折愈合情况，记录术后住院时间，术后3、6个月髋关节Harris评分[5]。Harris评分评估髋关节功能: 总分为100分, 90～100分为优, 80～<90分为良, 70～<80分为中, <70分为差。所有患者均至少随访6个月。 参照Sanders评分标准对髋关节功能优秀率情况进行评定。

1.5 统计学方法

采用SAS 9.4软件对数据进行统计分析，计量资料满足正态分布时采用均数±标准差表示，假设检验采用t检验; 不满足正态分布时采用中位数(四分位数)表示，行非参数检验; 计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 股骨转子间骨折疗效

随访时间为6～14个月，中位随访时间均为6个月，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后患肢肿胀均消退，骨折均愈合。联合组患肢肿胀消退时间、术后住院时间和骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6个月联合组Harris评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6个月联合组Sanders评级优秀率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 安全性评价

2组均较安全，联合组共发生5例次不良事件，其中深静脉血栓1例次，关节僵硬2例次，合并其他感染2例次; 对照组共8例次不良事件，其中深静脉血栓1例次，关节僵硬4例次，合并其他感染3例次。2组各类型不良事件比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组股骨转子间骨折患者疗效比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

由于中老年人群常伴有骨质薄弱及骨质疏松，在直接或间接暴力作用下易发生股骨转子间骨折[6]。常见的保守治疗以中医正骨加持续牵引治疗为主，但由于患者长期卧床、关节制动，易出现髋内翻、肌肉萎缩、肢体萎缩、坠积性肺炎、关节僵硬挛缩等骨折后并发症[7]。手术治疗方法很多，主要分为髓内固定和髓外固定，其中PFNA和动力髓螺钉(DHS)是其典型代表[8]。DHS在临床上应用广泛，曾作为临床治疗股骨转子间骨折的金标准。但由于DHS设计的特殊性，易发生疲劳断裂或髋内翻等并发症，不适用于粉碎性骨折或骨质疏松患者[9]。PFNA具有术中切口小、出血量少，操作简便及内固定可靠等优点，其主钉与髓腔接触面积大，相较于DHS避免将应力集中在内测骨皮质，适于合并多种内科疾病及骨质疏松、骨强度降低等中老年患者[10]。但PFNA治疗也有其自身缺陷，如骨折愈合及患肢肿胀消退时间较长，免疫功能降低所致的术后感染发生率较高，部分患者术后关节功能恢复不甚理想等[11-12]。

中医药治疗骨折是中医学的一大特色，中药可以加速骨折愈合，已被临床研究所证实。中医理论认为，骨折是由暴力所致，通过脉络到达脏腑，导致气血紊乱，经脉阻滞。临床上对骨折患者应用中药进行辨证治疗。骨折早期因脉络受损，气血失调，应当行气活血，改善微循环; 中期疼痛减轻，肿胀逐渐消退，宜续筋接骨; 骨折后期肿胀基本消失，疼痛基本全无，宜补肝益肾，强壮筋骨，加速组织修复[13-14]。中医治疗不仅能够起到活血消肿止痛的作用，还能够促进骨折愈合，术后使用还能改善皮肤坏死，促进切口愈合，尤其对于老年骨质疏松性骨折患者，中药内服能够促进骨折愈合，达到促进术后功能恢复、加速康复的目的。

本研究联合组治疗后肢体肿胀消退时间及骨折愈合时间较短，术后3、6个月的Harris评分均高于对照组，临床疗效Sanders评级优秀率高于对照组，与郑晨颖等[11]、郑启松[15]研究结果相似。

综上所述, PFNA联合中药治疗老年股骨转子间骨折具有操作简单、时间短、固定牢靠、骨折愈合率高、术后恢复良好、不良事件少等优点。