经鼻高流量氧疗与无创机械通气治疗创伤相关肺损伤的疗效比较

朱庆程, 曹 鹏, 谈定玉, 徐 艳, 单雪芹

(扬州大学临床医学院, 苏北人民医院 急诊科, 江苏 扬州, 225001)

急性肺损伤(ALI)是严重创伤后的常见并发症，其临床特征包括呼吸窘迫、吸氧无法纠正的低氧血症以及非心源性肺水肿[1]。ALI患者需要无创机械通气治疗，机械通气可以提供呼气末正压(PEEP)及较高的氧浓度，进而改善患者氧合指数，预防肺不张，减轻炎症渗出[2]。但无创机械通气的耐受性较差，可导致胃胀气、反流误吸及口干等不适[3]。与无创通气(NIV)相比，经鼻高流量氧疗(HFNO)可以产生较高的氧浓度，提供气道正压，冲刷鼻咽部的通气死腔，减轻呼吸肌做功，而且温湿的气体能给患者带来更好的舒适感[4]。因此, HFNO可以作为NIV的替代治疗手段。但是, NIV与HFNO在降低呼吸衰竭患者插管率、死亡率及缩短住院时间等方面仍存在争议[5]。本研究选取外伤伴ALI患者，分别给予NIV与HFNO治疗，比较患者治疗最初2 h内的呼吸、循环改善情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2018年6月江苏省苏北人民医院急诊监护室收治的43例外伤合并ALI患者，采用随机数字法分为NIV组23例与HFNO组20例。苏北医院伦理委员会对本研究审批并授权通过，所有患者均签署知情同意书。纳入标准: ① 年龄>18岁; ② 格拉斯哥评分大于13分，神志清醒; ③ 呼吸频率大于25次/min, 氧分压[p(O2)]小于60 mmHg或氧合指数[p(O2)/FiO2)]150～300 mmHg; ④ 血流动力学稳定，未使用或者只需小剂量升压药物[多巴胺≤5 μg/(kg·min)]维持血压，无严重的心律失常; ⑤ 无NIV禁忌证。排除标准: ① 需紧急气管插管; ② 开放性胸外伤; ③ 合并颅脑损伤、腹腔脏器破裂、骨盆骨折等; ④ 合并心源性肺水肿; ⑤ 误吸风险高，咳痰能力差; ⑥ 合并其他脏器功能障碍; ⑦ 孕产妇。2组患者的年龄、性别、急性生理与慢性健康评分(APECHE Ⅱ)、序贯性器官功能衰竭评分(SOFA)、肺部并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

APACHE Ⅱ: 急性生理与慢性健康评分;

SOFA: 序贯性器官功能衰竭评分。

1.2 研究方法

符合条件的患者立刻给予NIV或HFNO。无创呼吸机为REsMED VPAPIIIST- A型呼吸机。初始参数设置: S/T模式，吸气相气道正压14 cmH2O, 呼气相气道正压6 cmH2O, 氧浓度100%。经鼻高流量氧疗采用Fisher & Pavkel Healthcare公司生产的Optinow经鼻高流量加温加湿氧疗系统AIRVO2型，初始参数设置: 气体流速50 L/min, 氧浓度100%。研究过程中根据患者病情调整NIV、HFNO的参数，维持指脉氧在95%以上。

1.3 观察指标

治疗前(0 min)及治疗60、120 min, 记录2组患者的呼吸参数{呼吸频率(RR)、动脉血氧分压[p(O2)]、氧合指数[p(O2)/FiO2]}、循环参数[心率、平均动脉压(MAP)、乳酸]。研究结束时，采用视觉模拟评分法评估患者呼吸困难感、不舒适感及口渴感。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，连续型变量用均数±标准差表示，组内比较先采用单因素方差分析，如果单因素方差分析结果显示各组有显著差异，则结合LSD法进行组内两两比较; 组间各时间点呼吸及循环参数比较采用成组t检验，计数资料(性别、肺部并发症)采用Fisher Exact检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者呼吸及循环参数比较

与0 min相比, 2组通气60、120 min的RR显著降低,p(O2)、p(O2)/FiO2显著升高(P<0.05), 但循环参数(心率、MAP、乳酸)的差异无统计学意义(P>0.05); 与60 min相比, 2组通气120 min的呼吸及循环参数无显著变化(P>0.05)。2组患者通气60、120 min的RR、p(O2)、p(O2)/FiO2、心率、MAP、乳酸比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后呼吸、循环参数比较

RR: 呼吸频率;p(O2): 动脉血氧分压;p(O2)/FiO2: 氧合指数; MAP: 平均动脉压。与0 min相比, *P<0.05。

2.2 2组患者呼吸困难、不舒适及口渴感评分

HFNO组患者呼吸困难感、不舒适感、口渴感评分低于NIV组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者呼吸困难感、不舒适感及口渴感评分比较

与NIV组比较, *P<0.05。

3 讨 论

严重创伤导致的肺损伤常并发肺不张、肺部感染、胸腔积液，表现为肺水肿、肺出血和毛细血管血栓形成[6]。这些患者需要收住ICU, 并通过机械通气来提供PEEP和较高的氧浓度，因此NIV及HFNO是改善患者呼吸状况的重要治疗手段。本研究结果发现，给予患者NIV或HFNO治疗60 min后，与治疗前(0 min)相比，患者的p(O2)、p(O2)/FiO2显著升高, RR显著降低，表明NIV或HFNO都可以改善ALI患者呼吸状况; 同时, NIV与HFNO在改善呼吸参数[RR、p(O2)、p(O2)/FiO2]及循环参数(心率、MAP、乳酸)方面相比，差异无统计学意义(P>0.05), 但HFNO治疗的患者呼吸困难感、不舒适感及口渴感评分更低，患者的治疗依从性更好。

NIV的优点主要是通过PEEP使肺泡复张以及改善患者的氧合指数[7]。Schwabbauer[8]在比较NIV与面罩吸氧对呼吸衰竭患者短期疗效时发现, NIV可以明显提高患者动脉p(O2), 这是因为NIV可以提供5 cmH2O的PEEP来复张肺泡以及减少肺内气体分流。Hilbert[9]研究发现, NIV可以降低免疫功能不全患者因呼吸衰竭导致的死亡率。然而，研究[10]发现, NIV在降低有创机械通气患者死亡率方面并无明显优势，甚至可以增加患者的焦虑感及不舒适感。本研究发现，给予患者NIV或HFNO治疗60、120 min后均能改善氧合指数，但治疗60 min与120 min相比，患者呼吸改善情况无显著差异，说明NIV或HFNO都可以在短时间内改善患者氧合指数; 同时, NIV组患者呼吸困难感、不舒适感及口渴感评分显著高于HFNO组，提示HFNO或可作为NIV的替代治疗。

HFNO可以提供高达70 L/min的气体流速，远大于患者的呼吸流速，因此可以降低呼吸做功; 另外, HFNO装置可以产生温湿的吸入气体，减少呼吸系统上皮细胞的损伤，降低治疗过程中的不适感，所以HFNO在ICU和急诊医学中的应用越来越广泛[11]。Riera[12]通过电阻抗成像技术发现, HFNO可以增加呼气末肺组织的体积，这与HFNO产生较高的气道正压相关。Groves[13]研究发现，当患者闭口呼吸时, HFNO可以产生7.4 cmH2O的气道压力。Lemiale[14]比较HFNO与面罩吸氧对呼吸衰竭患者的疗效时发现, HFNO组患者动脉p(O2)明显升高，这是因为HFNO可以提供高流速和高FiO2的吸入气体。目前尚缺乏HFNO在创伤相关性肺损伤患者中的应用研究，本研究结果显示，HFNO可以改善患者氧合指数，患者耐受性也较好，考虑与其正压效果相关; 同时，创伤患者卧床时间长，更需要注重气道管理以促进排痰，且在胃胀气、胃肠营养、避免误吸等方面都要严格监护，而这些正是NIV的弱势，因此对于创伤患者而言, HFNO治疗有独特优势。